Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan Kematian Format

    Diunggah oleh

    Tri yeli
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    surat keterangan kematian format

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Surat Keterangan Kematian Format

    Diunggah oleh

    Tri yeli

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    logo Nama instansi

    Alamat insstansi

    .................
    .............., .................. SEBAB KEMATIAN
    ..................................................... Jenis Kelamin: L / P Ruang ..........................................
    a. Penyakit atau keadaan yang a. .................................. Lamanya mulai sakit hingga
    langsung mengakibatkan Penyakit tersebut dalam meninggal
    kematian ruang (a) disebabkan / a. ......................................
    diakibatkan oleh (b) .......................................
    b. Penyakit yang menjadi b. .................................. ........................................
    lantaran timbulnya sebab Penyakit dalam ruang (b) b. ......................................
    kematian tersebut pada (a) disebabkan / diakibatkan ........................................ .
    oleh (c) .......................................
    c. .................................. c. ......................................
    ........................................
    ........................................
    Penyakit lain yang berat dan ........................................
    berpengaruh pada kematian, tetapi ........................................
    bukan penyakit a, b, c ........................................
    ........................................
    Keterangan khusus untuk :
    I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)
    a. Ancam Ruda Paksa Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan Kekerasan
    b. Cara Kejadian Ruda Paksa : .......................................................................................
    c. Sifat Jelas (Kerusakan Tubuh) : .......................................................................................
    II. KELAHIRAN MATI (Still Birth)
    a. Apakah ini janin lahir mati : Ya Tidak
    b. Sebab kelahiran mati : .......................................................................................
    III. PERSALINAN KEHAMILAN
    a. Apakah ini peristiwa persalinan : Ya Tidak
    b. Apakah ini peristiwa kehamilan : Ya Tidak
    IV. OPERASI
    a. Apakah disini dilakukan operasi : Ya Tidak
    c. Jenis Operasi : .......................................................................................
    .....................,
    Pemberi Keterangan Sebab Kematian
    (Nama Dokter dan TTD)

    Anda mungkin juga menyukai