Telah terima dari : BPJS Kesehatan Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah Untuk Pembayaran : Pembayaran Klaim Pelayanan ANC Bulan Januari 2021 Dengan Perincian Sebagai Berikut : 1. Anc 2 Rp 100.000,- 2. Anc 3 Rp 50.000,- Total Rp 150.000,- Nama Faskes : Klinik Aisyiyah Jetis Jumlah : Rp 150.000,00 Madiun, 26 Maret 2021
dr. Airilla Rokhima
KUITANSI
Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Madiun
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah Untuk Pembayaran : Pembayaran Klaim Pelayanan ANC Bulan Februari 2021 Nama Faskes : Klinik Aisyiyah Jetis Jumlah : Rp 150.000,00 Madiun, 26 Maret 2021