Anda di halaman 1dari 2

KUITANSI

KANTOR CABANG MADIUN


Telah terima dari : BPJS Kesehatan
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Klaim Pelayanan ANC Bulan Januari 2021
Dengan Perincian Sebagai Berikut :
1. Anc 2 Rp 100.000,-
2. Anc 3 Rp 50.000,-
Total Rp 150.000,-
Nama Faskes : Klinik Aisyiyah Jetis
Jumlah : Rp 150.000,00
Madiun, 26 Maret 2021

dr. Airilla Rokhima


KUITANSI

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Madiun


Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembayaran Klaim Pelayanan ANC Bulan Februari 2021
Nama Faskes : Klinik Aisyiyah Jetis
Jumlah : Rp 150.000,00
Madiun, 26 Maret 2021

dr. Airilla Rokhima

Anda mungkin juga menyukai