Klaim Prolanis Rapi Agst 21

Lampiran 1 Surat pengajuan
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jl. Raya Kemang Kiara RT 01 RW 05 Kec. Kemang, Kab. Bogor
Telp. 0251. 7538263 email : puskesmaskemang@gmail.com
Bogor, Oktober 2021

No :800/284-pusk.Kemang
Lamp : 1(satu)berkas
Hal : Pengajuan tagihan prolanis
Jaminan kesehatan nasional
Kepada Yth,
Kepala BPJS KC Cibinong
Di
Tempat
Bersama ini kami sampaikan rekapitulasi tagihan kegiatan Prolanis pasien JKN-KIS
beserta file dan berkas pendukung klaim bulan pelayanan Agustus 2021 sebagai berikut :
No Tanggal Kegiatan Biaya
1 12 -08 - 2021 Senam Prolanis Hipertensi Rp 200.000
2 19 -08 – 2021 Senam Prolanis Hipertensi Rp 200.000
3 26- 08- 2021 Senam Prolanis Hipertensi Rp 200.000
TOTAL Rp 600.000
Pembayaran dapat ditransfer melalui :
Rek : BJB
No Rek : 0059627902001
a/n : BLUD Puskesmas Kemang
Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Kemang Asisten Penanggung jawab Prolanis
Drg. Nina Martini Alit Hadizah

NIP. 196203291993032001 NIP. 197608062008012002
Lampiran 2 kwitansi total

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
No Kwitansi:.................
Telah terima dari : BPJS Kesehatan
Jumlah : 600.000,-
Terbilang : // Enam ratus rupiah //
Untuk Pembayaran : Kegiatan Prolanis Hipertensi bulan Agustus 2021
Pembayaran dapat dilakukan ke :
Rek : BJB Bogor, Oktober 2021
No Rekening : 0059627902001 Kepala Puskesmas Kemang
a.n : BLUD Puskesmas

Kemang Drg. Nina Martini
NIP.196203291993032001
Lampiran 3 kwitansi guru senam
KWITANSI
Sudah terima dari : Puskesmas Kemang
Banyaknya uang : Dua ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Honor instruktur senam Prolanis bagi peserta Diabetes Militus /
Hipertensi PPDB / PPHT diPuskesmas Kemang tanggal 12
Agustus 2021
Bogor, 12 Agustus 2021
Instruktur senam Prolanis
Jumlah Rp 200.000,-
Siti Sarpia
KWITANSI
Agustus 2021
Siti Sarpia
Jumlah Rp 200.000,-
KWITANSI
Agustus 2021
Siti Sarpia
Jumlah Rp 200.000
Lampiran 4 kwitansi dokter
KWITANSI
Banyaknya uang : Lima ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Honor Dokter Penyuluh Kesehatan Prolanis bagi peserta
Diabetes Militus / Hipertensi PPDB / PPHT diPuskesmas Kemang
tanggal 26 Agustus 2021
Alit Hadizah, Amd Kes
Jumlah Rp 500.000
FKTP : PUSKESMAS KEMANG lampiran 6
CLUB PROLANIS : DM / HT JENIS KEGIATAN : SENAM / EDUKASI
HARI & TANGGAL KEGIATAN :
No Nama Peserta No Kartu No HP Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
FKTP : PUSKESMAS KEMANG lampiran 6
REKAP HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
BULAN KEGIATAN :
No Nama Peserta No Kartu JKN KLUB DM/ HASIL PEMERIKSAAN
HT TENSI GDP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
LAMPIRAN 7 FOTO KEGIATAN
Lampiran 8
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg Nina Martini
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemang
NIP : 196203291993032001
Atas nama Puskesmas Kemang
Jenis Klaim : Kegiatan Kelompok
Jumlah Kasus Klaim : 3 kegiatan
Nilai Total Biaya Klaim : Rp 600.000,-
1. Menyatakan bahwa klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP
2. Apabila dikemudian hari diketahui legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau telah
diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah diterima dari
BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat kami pertanggung
jawabkan baik administrasi maupun hukum .
Bogor, Oktober 2021
Kepala Puskesmas Kemang
Drg. Nina Martini

NIP. 1962031993032001
Lampiran 9 BA
BERITA ACARA SERAH TERIMA
KLAIM KEGIATAN KELOMPOK BPJS KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak Pertama
Nama : Anggi Afifi
Jabatan : Pelaksana
Pihak kedua
Nama : drg. Nina Martini
Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim kegiatan kelompok Puskesmas
Kemang Bulan Pelayanan Agustus 2021 pada hari Jumat tanggal Oktober 2021
No Rincian Biaya
Tanggal Jenis Klub Konsumsi Honor Total
Kegiatan Kegiata Prolanis
n
1 12-8-2021 Senam HT 200.000 200.000
2 19-8-2021 Senam HT 200.000 200.000
3 26-8-2021 Senam HT 200.000 200.000
Total 600.000
Klaim tersebut telah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Drg. Nina Martini Anggi Afifi

NIP. 1962031993032001
FKTP PUSKESMAS KEMANG
PELAYANAN KLAIM KEGIATAN KELOMPOK
BULAN AGUSTUS TAHUN 2021
Pada hari ini tanggal Oktober 2021 yang bertanda tangan dibawah ini
Pihak pertama :
Nama : Anggi Afifi
Jabatan : Pelaksana
Alamat : Jl Tegar Beriman blok VI Pakan Sari Bogor
Pihak kedua
Nama : drg. Nina Martini
Alamat : Jl Raya Kemang Kiara Rt 1/5 kec Kemang Kab Bogor
Kedua belah pihak menyepakati hasil verifikasi klaim pelayanan klaim kegiatan kelompok Bulan
Pelayanan Agustus 2021 dengan rincian sebagai berikut :
No Rincian Biaya
Tgl Kegiatan Jenis Klub Konsums Honor Total
Kegiatan Prolanis i
1 12-08-2021 Senam HT 200.000 200.000
2 19-08-2021 Senam HT 200.000 200.000
3 26-08-2021 Senam HT 200.000 200.000
Total 600.000
Demikian Berita Acara ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum
Pihak ke dua Pihak Pertama
Drg. Nina Martini Anggi Afifi

NIP. 1962031993012001

Klaim Prolanis Rapi Agst 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klaim Prolanis Rapi Agst 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1 Surat pengajuan

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Bogor, Oktober 2021

Drg. Nina Martini Alit Hadizah

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Rek : BJB Bogor, Oktober 2021

No Rekening : 0059627902001 Kepala Puskesmas Kemang

a.n : BLUD Puskesmas

Lampiran 3 kwitansi guru senam

Lampiran 4 kwitansi dokter

Alit Hadizah, Amd Kes

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Drg. Nina Martini

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Klaim tersebut telah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap

Drg. Nina Martini Anggi Afifi

Drg. Nina Martini Anggi Afifi

Anda mungkin juga menyukai