Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OLLOT
Alamat Jalan Desa Ollot Kecamatan Bolangitang Barat Kabupaten Bolaang Mongondow
Utara Kode Pos 95764

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Reg : ________

Nama Pasien / Klien : ____________________ Nama KK : _______________


Umur : ____________________ (hari/bulan/tahun)
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*
Pekerjaan : _______________
Alamat : ___________________________________________________
: Dusun_______________ RT/RW___________________
: Desa________________
Golongan : Umum / Askes / lain-lain : __________________

Inspeksi Kesehatan
Konseling
Tanggal Lingkungan Intervensi Keterangan
Kondisi / Masalah Saran / Rekomendasi Tanggal Hasil

Catatan : *Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai