KUSIONER JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Identitas

Nama :

Usia :

Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan

Status : Menikah / Belum menikah

Alamat :

Pendidikan terakhir : SD / SMP / SLTA / Sarjana

Pekerjaan :

I. Alasan tidak mengikuti JKN

1. Sudahkah anda memiliki Asuransi Kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda / pernah mengetahui atau mendengar tentang Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) / BPJS ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika anda pernah mendengar tentang JKN/BPJS, dari manakah anda tau?
a. TV
b. Media sosial
c. Orang lain ( teman / tetangga / keluarga)
d. Petugas Kesehatan
e. Lain- lain ., .
4. Apakah anda sudah memiliki JKN/ BPJS?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, mengapa anda tidak memiliki JKN/BPJS?
a. Tidak tahu adanya JKN/BPJS
b. Tidak tahu cara mendaftarkannya
c. Sudah punya asuransi swasta di luar pemerintah
d. Tidak punya uang untuk membayar iuran bulanan JKN
e. Lain-lain, .
6. Apakah anda mengetahui manfaat dari keikutsertaan JKN/BPJS Kesehatan?
a. Ya, manfaatnya adalah .
b. Tidak

Jawablah pertanyaan berikut di bawah dengan benar atau salah (lingkari saja)
II. Tingkat pengetahuan mengenai JKN
1. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah asuransi kesehatan yang diberikan dan
dilaksanakan oleh pemerintah untuk melindungi dan menjamin kesehatan
masyarakatnya secara menyeluruh.
a. Benar b. salah
2. JKN sifatnya adalah wajib untuk seluruh masyarakat Indonesia dan harus
mendaftarkan seluruh anggota keluarga
a. Benar b. salah
3. JKN dilaksanakan atas dasar asas gotong royong masyarakat, yaitu pembayaran
dilakasanakan secara bersama-sama sehingga masyarakat yang mampu bisa
memmbantu masyarakat yang tidak mampu
a. Benar b. salah
4. Pembayaran asuransi JKN harus dibayarkan setiap bulan
a. Benar b. salah
5. Berapakah jumlah premi yang anda ketahui untuk iuran JKN saat ini?
a. Kelas I 60.000/ kelas II 40.000/ kelas III 20.000
b. Kelas I 80.000/ kelas II 51.000/ kelas III 25.000
c. Kelas I 55000/ kelas II 35.000/ kelas III 25.0000
6. Kartu Indonesia sehat adalah asuransi yang diberikan secara gratis oleh pemerintah
untuk masyarakat yang benar-benar tidak mampu, yaitu ketentuan fakir miskin yang
diatur dalam undang-undang dan kita yang masih mampu tidak boleh
menggunakannya atau memilikinya.
a. Benar b. salah
7. Salah satu manfaat JKN adalah kita bisa menggunakan JKN jika sakit dimana saja
dan semuanya gratis tanpa dipungut biaya apapun saat kita berobat
a. Benar b. salah
8. Syarat untuk cara mendaftarkan diri ke JKN/BPJS adalah dengan membawa fotokopi
KK, KTP, dan pas foto 3x4
a. Benar b. salah
9. Jika tidak memiliki JKN/BPJS kita harus membayar sendiri untuk seluruh biaya
pengobatan yang kita jalani di puskesmas ataupun rumah sakit.
a. Benar b. salah
10. Untuk mendapatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang gratis, kita bisa mendapatkan
tersebut dengan mendatangi kelurahan setempat untuk mendapatkan surat keterangan
tidak mampu (SKTM)
a. Benar b. salah