PuskesmasManual

MANUAL MUTU
UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GEMAWANG
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMAWANG
Jalan Raya Gemawang – Muncar, Gemawang, Temanggung. Kode Pos: 56283
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya karena dengan
Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas Gemawang dapat kami susun.
Manual Mutu Puskesmas Gemawang Kabupaten Temanggung merupakan acuan
dalam upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka.
Puskesmas harus dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
pelayanan. Oleh karena itu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu
penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam administrasi manajemen puskesmas,
pelayanan klinis maupun pelayanan program puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam
penyusunan Manual Mutu Puskesmas Gemawang Kabupaten Temanggung. Semoga
dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang
berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.
Temanggung, 5 Januari 2016
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul........................................... ........................................................... i

Kata Pengantar...................................................................................................... ii
Daftar isi................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
A. Latar Belakang...... ........................................................................... 1
B. Ruang Lingkup.................................................................................. 16
C. Tujuan .... ....................................................................................... 17
D. Landasan Hukum dan Acuan ........................................................... 19
E. Istilah dan Definisi......................................................... 20
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN 21
PELAYANAN................ ............................................................................... 21
A. Persyaratan umum........................................................................... 22
B. Pengendalian dokumen...................................................................
C. Pengendalian rekaman....................................................................
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN....................................... .....................
A. Komitmen manajemen....................................................................
B. Fokus pada sasaran/pasien..............................................................
C. Kebijakan mutu................................................................................
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu...................................................................................
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi.................................
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu....
G. Komunikasi internal.........................................................................
BAB IV Tinjauan Manajemen.................................................................................
A. Umum..............................................................................................
B. Masukan Tinjauan Manajemen.......................................................
C. Luaran Tinjauan...............................................................................
BAB V Manajemen Sumber Daya..........................................................................
A. Penyediaan sumber daya.................................................................
B. Manajemen sumber daya manusia..................................................
C. Infrastruktur.....................................................................................
D. Lingkungan kerja..............................................................................
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan......................................................................
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas.......................................
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan).........................
BAB VII PENUTUP..................................................................................................
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Tujuan dari pembangunan kesehatan sesuai Undang – Undang No 23 Tahun
1992, tentang kesehatan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajad kesehatan yang
optimal. Untuk mencapai tujuan tersebut pemerintah menyelenggarakan berbagai
upaya kesehatan dengan pendekatan pemeliharaan kesehatan ,peningkatan
kesehatan , pencegahan penyakit, penyembuhan dan pemulihan kesehatan secara
menyeluruh , terpadu dan berkesinambungan.
Puskesmas merupakan satu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang
merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran
serta masyarakat disamping memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh dan
terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya sesuai konsepnya bahwa puskesmas
bertanggung jawab atas wilayah kerja yang ditetapkan.
Puskesmas Gemawang adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) yaitu unit
organisasi di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung yang mempunyai
tugas melaksanakan pelayanan, pembinaan dan pengembangan upaya kesehatan
secara paripurna kepada masyarakat di wilayah Kecamatan Gemawang.
Dalam melaksanakan tugasnya Puskesmas menggunakan empat azas
pelaksanaan yaitu azas kewilayahan, azas peran serta masyarakat, azas keterpaduan
dan azas rujukan.
Berdasarkan peraturan bupati temanggung nomor 52 tahun 2008 tentang
penjabaran tugas pokok, fungsi, dan tata kerja dinas kesehatan kabupaten
temanggung, maka fungsi puskesmas adalah:
a. penggerak pembangunan berwawasan kesehatan di tingkat kecamatan;
b. pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan;
c. pelayanan kesehatan tingkat pertama;
d. penyuluhan dan pembinaan kesehatan masyarakat;
e. pembina teknis Puskesmas Pembantu dan Polindes;
1
f. pembina Teknis Unit Pelayanan Kesehatan swasta dan kader
pembangunan kesehatan;
g. pengembangan kegiatan swadaya kesehatan masyarakats;
h. penyelenggaraan urusan tata usaha Puskesmas;
i. pengembangan kegiatan swadaya kesehatan masyarakat; dan
j. pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Fungsi pokok Puskesmas Gemawang adalah sebagai pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, sebagai pusat pemberdayaan masyarakat dan
keluarga dalam pembangunan kesehatan serta sebagai pusat pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
Fungsi Puskesmas Gemawang sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan dilaksanakan dengan menjadi motivator, fasilitator dan
pemantau upaya pembangunan di Kecamatan Gemawang, intensif dalam kerjasama
lintas sektor, kemitraan dengan sektor swasta dan dunia usaha serta sebagai
fasilitator dalam menuju Kecamatan Gemawang sehat.
Fungsi Puskesmas Gemawang sebagai pusat pemberdayaan masyarakat dan
keluarga dalam pembangunan kesehatan dilaksanakan dengan menggalang potensi
masyarakat, memfasilitasi tumbuh kembangnya Badan Musyawarah Kesehatan
Masyarakat (BMKM) dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bergerak di
bidang kesehatan, menumbuh kembangkan Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM).
Fungsi Puskesmas Gemawang sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat
pertama dilaksanakan dengan menyediakan pelayanan medik dan kesehatan
masyarakat, penambahan jenis pelayanan, peningkatan mutu pelayanan dan
jangkauan pelayanan serta peningkatan sarana pelayanan kesehatan.
Peningkatan fungsi Puskesmas Gemawang dilaksanakan melalui pelaksanaan
manajemen Puskesmas secara sistematik yang meliputi perencanaan (P1),
penggerakan dan pelaksanaan (P2) serta pengawasan, pengendalian dan penilaian
(P3). Manual Mutu Puskesmas Gemawang Kabupaten Temanggung merupakan
acuan dalam upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan
di Puskesmas.
2
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka.
Puskesmas harus dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
pelayanan. Oleh karena itu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu
penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam administrasi manajemen
puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program puskesmas.
Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen puskesmas
Gemawang. Semua ketentuan persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
Sistem manajemen ini mulai berlaku mulai tanggal 5 Januari 2016. Penyusunan
manual mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di
Puskesmas Gemawang. Manual ini juga sebagai bahan mutu semua kegiatan dan
pelaksanaan program di Puskesmas Gemawang.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
1) Peta Wilayah Kerja
Puskesmas Gemawang, merupakan salah satu Puskesmas dari
24 Puskesmas di Kabupaten Temanggung dengan luas wilayah 63,2 km2
dengan jumlah 10 desa, jumlah penduduk sampai dengan 31 Desember
2015 adalah 32.809 jiwa.
Puskesmas Gemawang terletak di desa Gemawang wilayah
kecamatan Gemawang yang memiliki 10 desa yang terdiri dari 56 dusun:
a) Desa Gemawang
b) Desa Muncar
c) Desa Kemiriombo
d) Desa Ngadisepi
e) Desa Sucen
f) Desa Krempong
g) Desa Karangseneng
h) Desa Banaran
i) Desa Kalibanger
j) Desa Jambon
3
Peta Wilayah Kerja Puskesmas Gemawang
Puskesmas Gemawang merupakan Puskesmas pengembangan

dari Puskesmas Jumo II setelah ada pemekaran kecamatan baru.
Puskesmas Gemawang menjadi induk di kecamatan Gemawang dengan
batas – batas wilayah :
a) Sebelah barat : kecamatan Jumo
b) Sebelah timur : kecamatan Kandangan
c) Sebelah utara : kecamatan Candiroto dan
kabupaten Kendal
d) Sebelah selatan : kecamatan Kedu
Kecamatan Gemawang merupakan daerah pegunungan yang
berbukit-bukit (70%) dan dataran (30%), dengan ketinggian berkisar 700
– 1200 m diatas permukaan laut (dpl). Semua desa dapat dijangkau
kendaraan roda empat baik musim kemarau maupun musim penghujan.
Suhu udara berkisar 20 – 30 derajat celcius
2) Fasilitas Pelayanan
Fasilitas pelayanan diwilayah Puskesmas Gemawang meliputi :
a) Puskesmas induk : 1 buah
b) Puskesmas pembantu : 2 buah
4
c) Puskesmas keliling : 1 buah
d) PKD : 7 buah
e) Posyandu : 56 buah
3) Data Sumber Daya
a) Ketenagaan
(1) Dokter umum : 3 orang
(2) Dokter gigi : 1 orang
(3) Farmasi : 2 orang
(4) Gizi : 1 orang
(5) Perawat umum : 10 orang
(6) Perawat gigi : 1 orang
(7) Bidan Puskesmas : 3 orang
(8) Bidan desa : 8 orang
(9) Sanitarian : 1 orang
(10) Analis Laborat : 1 orang
(11) Ka Sub BagTU : 1 orang
(12) Staf TU : 2 orang
b) Obat- obatan dan bahan habis pakai
Obat- obatan yang ada jumlahnya sekitar 181 item,dimana yang
ada kadang kurang mencukupi dan EDnya terlalu dekat terutama
obat-obatan yang banyak digunakan seperti, oksitosin injeksi,
cefadroxyl syrup (tidak ada) dan tablet,ibuprofen, piracetam, vit K
injeksi dan tetes telinga Chloramfenicol. Sedangkan bahan habis
pakai dan alkes yang sering kurang adalah kasa, jarum jahit untuk
kulit, benang jahit,handscoon, dan masker. Oksigen tabung kecil
tidak tepuskesmasedia pengisiannya, jadi harus mengisi dengan
biaya puskesmas sendiri, Tapi dengan adanya dana JKN, maka
Puskesmas bisa memenuhi kebutuhan dengan melakukan pembelian
sesuai kebutuhan. Daftar obat, alkes dan bahan habis pakai
terlampir.
5
c) Peralatan
Peralatan yang ada dipuskesmas sebenarnya sudah mencukupi
tetapi ada beberapa yang sudah rusak sehingga tidak bisa
digunakan, seperti tensimeter, dopler, timbangan injak, Daftar
peralatan yang ada terlampir.
d) Sumber Pembiayaan
Sumber pembiayaan yang digunakan untuk kegiatan di
Puskesmas Gemawang berasal dari pengembalian retribusi, APBD
II,APBD I,APBN, BOK, JKN, dan Dana Hibah Maskin Non BPJS. Dana
yang ada digunakan untuk operasional puskesmas,kegiatan
pelayanan dalam dan luar gedung, pepuskesmasalinan dan jasa
pelayanan. Besaran dana yang ada seperti terlampir
e) Sarana Prasarana
Keadaan sarana dan prasarana puskesmas gemawang
sebenarnya sudah mencukupi tapi ada beberapa yang rusak, antara
lain 1 puskesmas pembantu dalam kondisi rusak berat, , 1 2 PKD
rusak berat, 1 mobil puskesling kondisi rusak ringan.. Prasarana lain
yaitu komputer sudah mencukupi karena bisa dibeli dengan dana
JKN, printer sudah mencukupi tapi ada 2 kondisi sering rusak
sehingga berkali-kali perlu biaya perbaikan,2 mesin ketik masih bisa
digunakan tapi dalam kondisi rusak sedang, 1 OHP dengan layar
masih baik kondisinya, 1 televisi dan 2 tape recorder masih baik
kondisinya.Untuk peralatan kantor seperti almari, meja,
kupuskesmasi jumlahnya mencukupi tapi ada beberapa yang
rusak.Jenis, jumlah dan kondisi sarana dan prasarana yang ada
terlampir.
f) Data Peran Serta Masyarakat
Peran serta masyarakat dalam mendukung pelayanan kesehatan
diwilayah puskesmas gemawang sudah baik terutama dalam
memajukan posyandu. Dari 57 posyandu terdapat 333 kader,
ternyata yang aktif 326 orang ini meningkat jumlahnya dibandingkan
tahun 2014. Kader yang sudah dilatih sebanyak 114, sehingga untuk
6
yang akan datang kader yang belum pelatihan masih sangat banyak,
yaitu sebanyak 212 orang.Sehingga dianggarkan pelatihan kader
dengan dibiayai oleh dana BOK. Dukun bayi yang sudah dilatih
sekitar 34 orang dan yang aktif 25 orang. Terjadinya penurunan
jumlah dukun bayi dibandingkan tahun 2014 hal ini memang sangat
diharapkan, sehingga semakin lama dukun bayi sudah tidak lagi
diperlukan, cukup pepuskesmasalinan dengan tenaga kesehatan
saja. Sementara itu tokoh masyarakat dari 68 yang dilatih baru 50
yang aktif sehingga masih ada 18 tokoh masyarakat yang belum
aktif. Perlu adanya motivasi dan penggerakan tokoh masyarakat
untuk mendukung setiap program kesehatan didesa. Data peran
serta masyarakat terlampir.
g) Data Penduduk dan Sasaran Program
Jumlah penduduk di kecamatan Gemawang sebanyak 32.366
jiwa dengan jenis kelamin laki – laki 16.602 jiwa dan perempuan
16.202 jiwa. Dengan jumlah KK sebanyak 9990 KK. Dimana terdapat
14.478 jiwa termasuk masyarakat miskin.Dari jumlah penduduk
sebanyak itu yang menjadi sasaran program dari puskesmas
Gemawang adalah 489 bayi, 2.202 balita, 6579 PUS, 534 ibu hamil
dan 490 ibu bepuskesmasalin
h) Data sekolah
Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Gemawang yaitu TK ada
25 sekolah dengan jumlah siswa 1047 dan guru UKS 25 orang.
Jumlah SD/MI ada 25 dengan jumlah siswa 3300, siswa, dokter kecil
328, guru UKS 24. SLTP/MTs ada 2 sekolah dengan jumlah siswa
686, 59 kader UKS dan 2 guru UKS. MAN ada 1, dengan jumlah siswa
37, kader UKSnya ada 3, guru UKS 1. Kegiatan – kegiatan yang
berkaitan dengan sekolah seperti penjaringan murid baru,
pemeriksaan berkala UKS/UKGS rutin telah dilaksanakan dan Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) dilaksanakan bila ada program.Secara
nyata terjadi penambahan siswa, kader UKS/Dokcil dan Guru UKS
7
mulai dari TK sampai SLTP, sehingga diharapkan kesadaran akan
kesehatan juga semakin meningkat di sekolah-sekolah tersebut.
i) Data Kesehatan Lingkungan
Dari data kesehatan lingkungan di wilayah Puskesmas Gemawang
didapatkan dari jumlah rumah yang diperiksa sebanyak 8000rumah
didapatkan 4998 rumah sehat atau sekitar 62,4%, dari 55 tempat
pengolahan makanan yang diperiksa didapatkan yang memenuhi
syarat ada 37 atau sekitar 67,2% memenuhi syarat. Dari 133
Tempat- tempat umum yang diperiksa didapatkan 124 atau sekitar
93,2% dinyatakan memenuhi syarat. Sumber air bersih yang
diperiksa 8841, yang memenuhi syarat 7785 atau sekitar 88%.
Jamban keluarga yang diperiksa 8841 yang memenuhi syarat
sebanyak 5984 atau sekitar 67,6%.
b. Gambaran Data Khusus
1) Status kesehatan
a) Data kematian
Penyebab kematian yang terjadi di wilayah Puskesmas
Gemawang berturut – turut karena lanjut usia, kanker, kecelakaan
lalu lintas, DM, stroke, penyakit jantung dan hipertensi.Kematian
terbanyak pada usia lanjut. Untuk kelompok usia bayi, kematian
paling banyak disebabkan kelainan kongenital yaitu sebanyak 3,
penyebab yang lain adalah karena BBLR sebanyak 2,. Untuk
kelompok usia balita dan Ibu hamil tidak ada kematian.
Jumlah kunjungan rawat jalan pada tahun 2015 sebanyak
17.686, ini meningkat dibandingkan tahun 2014 yang hanya
sebanyak 13.397. Untuk kunjungan rawat jalan baru tahun 2015
sebanyak 11.455 dan kunjungan lama ada 6.231. Kunjungan Rawat
Inap tahun 2015 sebanyak 1.933 pasien .
b) Pola Penyakit
Urutan sepuluh besar penyakit yang ada di Puskesmas
Gemawang adalah :
(1) ISPA : 2015 Orang
8
(2) Gastritis : 748 Orang
(3) Hipertensi : 701 Orang
(4) Kulit alergi : 532 Orang
(5) ISPA lain : 432 Orang
(6) Kulit Infeksi : 332 Orang
(7) Febris : 154 Orang
(8) Penyakit lain : 139 Orang
(9) Myalgia : 119 Orang
(10)Gigi mulut : 100 Orang
2) Kejadian Luar Biasa
Pada tahun 2015 tidak ditemukan adanya kejadian luar biasa di
wilayah Puskesmas Gemawang.
3) Cakupan program pelayanan kesehatan
a) Upaya kesehatan wajib
(1) Promosi Kesehatan
Kegiatan Promosi Kesehatan yang telah dilaksanakan
antara lain : Penyuluhan Napza dengan pencapaian 34,6%,
Penyuluhan Desa Siaga 7,5%, Penyuluhan P2M 2,9%,
Penyuluhan gizi 4,5 % , Penyuluhan HIV/AIDS 7,2%
,Penyuluhan KIA 3,8% , Penyuluhan ASI Eksklusif 3,6%,
Penyuluhan DBD 7,5% dan lain-lain sebanyak 28% (flu
burung,imunisasi,kesling,PHBS,TBC,Gigi mulut, penyakit
degenerative), Cakupan RumahTangga Sehat 80%, Cakupan
Posyandu Purnama 64,9%, Cakupan Posyandu Mandiri 40%,
Cakupan Desa Siaga aktif 100%
(2) Kesehatan Lingkungan
Institusi yang dibina 100%, Penduduk yang
memanfaatkan jamban 62,2%, Dari rumah yang diperiksa
62,4% sudah sehat. TTU yang diperiksa 93,2% memenuhi
syarat. Akses air bersih sebanyak 96,68% . Kepemilikan jamban
yang memenuhi syarat 67,6% .Kepemilikan SPAL
9
36,20%.TUPM yang diperiksa 67,2% yang memenuhi syarat.
Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk aedes 100%.
(3) Kesehatan Ibu dan Anak
Pencapaian kegiatan KIA antara lain K4 98%,
Pepuskesmasalinan nakes 100%, bumil komplikasi ditangani
269,4%, cakupan pelayanan nifas 100%, bumil risiko tinggi yang
ditangani 235,7%, bumil risti dirujuk 137,6% deteksi resti nakes
169%, cakupan pelayanan PONED 100%, kunjungan neonatal
100%, kunjungan bayi 99%, cakupan pelayanan balita 90%,
cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 80%,
deteksi dini tumbuh kembang anak balita dan pra sekolah
mencapai 100%. Bayi berat badan lahir rendah ditangani
100%.
(4) Keluarga Berencana
Peserta aktif 86,7%
(5) Perbaikan Gizi
Untuk D/S baru mencapai 87,9 %N/D belum mencapai
target yaitu 78,5%, ASI Eksklusif 90,4%, Desa dengan garam
beryodium baik baru mencapai 60%.Kadarzi 97,6%, Prosentase
gizi buruk 0,63%, Balita Gizi buruk mendapat perawatan
sebanyak 100%,Balita Bawah Garis Merah (BGM) sebanyak
1,5%, Pemberian MP ASI pada BGM 100%, Bumil mendapat Fe
97,6%, Bufas mendapat Vit A 99,2%, Bayi ( 6-11 bln) mendapat
Vit A 1 kali 100%, Bayi (12-59 bln) mendapat Vit A 100%,
(6) P2M
Untuk kegiatan penemuan pneumonia balita baru
8,33%, angka ini dibawah target yang diharapkan yaitu 65%.
Balita dengan pneumonia ditangani sudah 100%,Cakupan
penemuan diare 75,24%,ini juga masih dibawah target yang
diharapkan yaitu 90 %. Diare ditangani 100%, CDR TBC 70%.
Desa mengalami KLB yang ditangani < 24 jam sebanyak 100%.
10
Kecamatan bebas rawan gizi sebanyak 94%. Untuk kegiatan
imunisasi sudah 100% UCI
(7) Pengobatan
Pasien rawat jalan sebanyak 17.686 dengan pasien
baru dalam wilayah sebanyak 11.455,sehingga cakupan rawat
jalan hanya sebesar 35,39%. Cakupan kunjungan rawat inap
sebanyak 5,97%, ini sudah melebihi target yang seharusnya
3,5%. Kunjungan jiwa tahun 2015 sebanyak 83 pasien.
(8) Upaya Kesehatan Pengembangan
 Usaha Kesehatan Sekolah
Pemeriksaan kesehatan murid SD/MI sebanyak
100%, sementara pemeriksaan murid TK, SLTP,SLTA dan
setingkat tercapai 100%
 Kesehatan Gigi Mulut
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut untuk
kunjungan BP sebanyak 560 atau 11,64%, dengan tindakan
tumpatan 107 atau 24,6% . Pencabutan 117 atau 26,9%.
Pemeriksaan gigi mulut pada anak sekolah sebanyak 2.957
atau 97,2%
 Kesehatan Jiwa
Kegiatan yang telah dilaksanakan adalah pelacakan
penderita jiwa sebanyak 0,25% masih jauh dibawah target
 Kesehatan Usila
Jumlah lansia yang mendapat pelayanan kesehatan
ada 7617 lansia atau sekitar 87,98% lansia sudah terlayani
 Kesehatan Remaja
Kesehatan remaja yang dilayani masih sekitar
55,6%.
.
11
2. Kebijakan Mutu
a. Visi Puskesmas
Pembangunan kesehatan di Kecamatan Gemawang Kabupaten
Temanggung diselenggarakan dalam upaya mendukung Visi Kementerian
Kesehatan RI ”Masyarakat Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan”, dan juga
sebagai upaya mensukseskan Visi Kabupaten Temanggung ”Terwujudnya
Temanggung Sebagai Daerah Agraris Berwawasan Lingkungan, Memiliki
Masyarakat Agamis, Berbudaya, dan Sejahtera Dengan Pemerintahan Yang
Bersih”, dan Misi ke-5 yaitu : “Mewujudkan Peningkatan Budaya Sehat dan
Aksesibilitas Kesehatan Masyarakat”. serta untuk mewujudkan visi Dinas
Kesehatan Kabupaten Temanggung ”Terwujudnya Masyarakat Temanggung
Yang Sehat Melalui Peningkatan Pelayanan Kesehatan Dan Penerapan
Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Yang Makin Baik” dan misi ke-1
sampai dengan ke-4 yaitu:
1) Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu,
terjangkau dan merata.
3) Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
4) Melaksanakan penanggulangan dan pengendalian penyakit
Guna mendukung visi tersebut serta mendasarkan kepada analisis
perkembangan situasi dan kondisi, memperhatikan dasar penyelenggaraan
pembangunan dalam RPJMD bidang kesehatan, Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan, Rencana Strategis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah, serta Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
maka ditetapkan VISI UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Gemawang sebagai
berikut:
“Terwujudnya Masyarakat Gemawang Yang Sehat Melalui
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu Dan Peningkatan
Pengetahuan Masyarakat Tentang Hidup Sehat”
12
Terwujudnya Masyarakat Gemawang Yang Sehat adalah masyarakat
Gemawang yang memiliki kondisi sehat baik secara fisik, mental, spiritual
maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif
secara sosial dan ekonomis.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu adalah
peningkatan upaya kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas dan
jaringannya secara paripurna, terjangkau dan merata, untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun
masyarakat.
Peningkatan Pengetahuan Masyarakat Tentang Hidup Sehat adalah
peningkatan upaya kesehatan yang berbasis masyarakat untuk meningkatkan
kesadaran akan pentingnya kesehatan sehingga setiap anggota masyarakat
dapat menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat.
b. Misi Puskesmas
Untuk mewujudkan Visi UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Gemawang
maka Misi yang dibangun adalah sebagai berikut :
1) Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, paripurna,
terjangkau dan merata di Puskesmas dan jaringannya.
3) Meningkatkan pengetahuan masyarakat agar mampu berpartisipasi aktif
dalam mengatasi permasalahan kesehatan.
4) Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat.
c. Struktur Organisasi Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas Gemawang disusun berdasarkan pada
permenkes RI No. 75 tahun 2014.
13
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
SESUAI PERMENKES RI NO 75 TAHUN 2014
KA TU PUSKESMAS
Sistem Informasi Administrasi Administrasi Administrasi

Puskesmas Rumah Tangga Kepegawaian Keuangan
Penanggungjawab jaringan
Penanggungjawab UKM esensial Penanggungjawab UKP,
Penanggungjawab UKM pelayanan Puskesmas dan
dan Keperawatan Kesehatan Kefarmasian, dan
Pengembangan jejaring fasilitas pelayanan
Masyarakat Laboratorium
kesehatan
Pelayanan Promosi kesehatan Pelayanan Pemeriksaan

Pelayanan Kesehatan Jiwa Puskesmas Pembantu
termasuk UKS Umum
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi

Puskesmas Keliling
Lingkungan Masyarakat dan Mulut
Pelayanan KIA-KB yang bersifat Pelayanan Kesehatan Tradisional Pelayanan KIA-KB yang
Bidan Desa
UKM Komplementer bersifat UKP
Pelayanan Gizi yang bersifat Jejaring fasilitas pelayanan

Pelayanan Kesehatan Olahraga Pelayanan Gawat Darurat
UKM kesehatan
Pelayanan Pencegahan dan Pelayanan Gizi yang bersifat

Pelayanan Kesehatan Indera
Pengendalian Penyakit (P2P) UKP
Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Persalinan
Kesehatan Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kesehatan Lainnya Pelayanan Laboratorium
d. Motto
” Melayani dengan hati, kesehatan anda adalah kepuasan kami”
e. Tata Nilai
Guna mewujudkan visi dan misi rencana strategis pembangunan
kesehatan secara berhasil-guna dan berdaya guna dalam rangka mencapai
masyarakat yang sehat dan sejahtera maka UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Gemawang harus menganut dan menjunjung tinggi nilai-nilai yaitu :
1) Responsif
Program kesehatan harus sesuai dengan kebutuhan dan
keinginan masyarakat, serta tanggap dalam mengatasi permasalahan
di daerah, situasi kondisi setempat, sosial budaya dan kondisi
geografis. Faktor-faktor ini menjadi dasar dalam mengatasi
permasalahan kesehatan yang berbeda-beda, sehingga diperlukan
penanganan yang berbeda pula.
2) Profesional
Seluruh komponen dan unsur penyelenggara pembangunan kesehatan
di Puskesmas Gemawang harus memiliki kemampuan intelektual,
14
sosial dan kecakapan tinggi dalam mengatasi permasalahan kesehatan.
3) Harmonis
Program pembangunan kesehatan harus melibatkan semua pihak,
karena pembangunan kesehatan tidak mungkin hanya dilaksanakan
oleh puskesmas saja. Dengan demikian, seluruh komponen masyarakat
harus berpartisipasi aktif, yang meliputi lintas sektor, organisasi
profesi, organisasi masyarakat, dan dunia usaha.
4) Keteladanan
Penyelenggara pembangunan kesehatan harus memberikan
keteladanan personal dengan perilaku hidup bersih dan sehat bagi
masyarakat luas, dan menerapkan prinsip perikemanusiaan.
f. Kebijakan Mutu Puskesmas
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan
berkomitmen untuk:
1) Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
mutu secara terus menerus.
2) Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
3) Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan
efisien
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua)
kelompok yaitu UKM Essensial serta Keperawatan Kesehatan Masyarakat dan
UKM Pengembangan. UKM Essensial merupakan UKM yang wajib
dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi kesehatan (termasuk UKS);
pelayanan kesehatan lingkungan; pelayanan kesehatan KIA-KB (yang bersifat
UKM); pelayanan gizi (yang bersifat UKM); dan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit serta pelayanan kesehatan kesehatan masyarakat.
15
UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang
tepuskesmasedia di masing-masing Puskesmas. UKM Pengembangan terdiri
dari pelayanan kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan gigi masyarakat,
pelayanan kesehatan kerja, pelayanan kesehatan tradisional komplementer,
pelayanan kesehatan indera, pelayanan kesehatan lansia, pelayanan
kesehatan lainnya.
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis,
Kefarmasian dan Laboratorium.
Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan
Klinis, Kefarmasian dan Laboratorium adalah suatu kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP
dilaksanakan dalam bentuk Pelayanan Pemeriksaan Umum, Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP, Pelayanan
Gawat Darurat, Pelayanan Gizi yang bersifat UKP, Pelayanan
Pepuskesmasalinan, Pelayanan rawat inap, pelayanan kefarmasian,
pelayanan laboratorium.
c. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan meliputi Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, Pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling,
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
B. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas Gemawang
mencakup:
1. Upaya kesehatan Perorangan di Puskesmas Gemawang
a. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
16
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Pelayanan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED)
e. Pelayanan Rawat Jalan Umum 24 Jam Terbatas
f. Pelayanan Rawat Jalan Umum
g. Pelayanan Rawat Jalan Gigi
h. Pelayanan Rawat Jalan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
i. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
j. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
k. Pelayanan Imunisasi
l. Pelayanan Apotek
m. Pelayanan Laboratorium
n. Pelayanan Konsultasi Gizi
o. Pelayanan Konsultasi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
p. Pelayanan Ambulance
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Perkesmas di Puskesmas Gemawang
a. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan LIngkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pemgendalian Penyakit (P2P)
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan MAsyarakat
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan di Puskesmas Gemawang
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Gigi Masyarakat
c. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
d. Pelayanan Kesehatan Indera
e. Pelayanan Kesehatan Lansia
f. Pelayanan Kesehatan Remaja
C. Tujuan
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas Gemawang
bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang:
17
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat;
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
3. Hidup dalam lingkungan sehat; dan
4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas Gemawang
sebagaimana dimaksud diatas untuk mendukung terwujudnya kecamatan sehat
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas puskesmas
Gemawang mempunyai fungsi:
1. Menyelenggarakan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Menyelenggarakan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya
Dalam menyelenggarakan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya puskesmas
Gemawang berwenang untuk:
1. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat
dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
3. Melaksanakan komunikasi ,edukasi dan pemberdayaan masyarakat dalam
bidang kesehatan
4. Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat dan bekerjasama
dengan sektor lain terkait
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan kesehatan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8. Melaksanakan pencatatan ,pelaporan dan evaluasi terhadap akses mutu dan
cakupan pelayanan kesehatan
9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspasaan dini dan respon penanggulangan
penyakit
18
Dalam menyelenggarakan pelayanan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya
Puskesmas Gemawang berwenang untuk:
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar secara kompehensif
,berkesinambungan dan bermutu
2. Menyelengggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif
dan preventif
3. Menyelenggarakan upaya kesehatan yang berorientasi pada kesehatan
perseorangan
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien ,petugas dan pengunjung
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
6. Melaksanakan rekam medis
7. Melaksanakan pencatatan ,pelaporan dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9. Mengkoordinasi dan melaksanakan pembinaan fasilitas kesehatan tingkat
pertama diwilayah kerjanya
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
UPTD. Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
19
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor . 9 tahun 2014 Tentang Klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1278, tentang Pedoman Pelaksanaan
Kolaborasi Pengendalian TB dan HIV/AIDS;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 145 tahun 2007, tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296, tentang Pengobatan Dasar di
Puskesmas.
10.Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas pokok, fungsi
dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung.
11.Perda No 1 tahun 2016 tanggal 21 Januari 2016 tentang Tarif pelayanan
Puskesmas
Acuan yang digunakan adalah Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 Di Jakarta pada
Agustus 2015.
E. Istilah dan Definisi

1. Pedoman
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan satu atau lebih kegiatan.
2. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan. Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
3. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah petunjuk yang lebih rinci dalam melakukan
program/kegiatan, yang memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan
20
khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan yang dicapai, sasaran, penjadualan
yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
4. SOP
Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
5. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab
tertentu membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)
6. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat
kepuasan yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan
produk/jasa yang dikeluarkan oleh produsen (http://efisitek.wordpress.com)
7. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
(https://id.m.wikipedia.org)
8. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)
9. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian (konsultaniso.web.id)
10. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki (konsultaniso.web.id)
11. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya
perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan
(www.bppt.go.id)
12. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
(https://id.m.wikipedia.org)
21
13. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan
(zulkiflinasution.blogsopt.com)
14. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com)
15. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana
penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya (https://dansite.wordpress.com)
16. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
17. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
18. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogsopt.com)
19. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
(konsultaniso.web.id)
20. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
21. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id).
22
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas Gemawang Kabupaten
Temanggung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkananalisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Manual Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tata cara
pengendaliaannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalan prosedur
pengendalian dokumen. Manual Mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk
penyesuaian/ perbaikan.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : kebijakan
2. dokumen level 2 : pedoman manual
3. dokumen level 3 : standar prosedur operasional
4. dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
23
Pengendalian dokumen meliputi:
1. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
2. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan
ulang dokumen,
3. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
4. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
5. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekaman
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
6. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen .
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
1) Bab I, (A/I),
2) Bab II, (A/II),
3) Bab III, (A/ III),
b. Pelayanan Upaya kode : B,
1) Bab IV, (B/ IV),
2) Bab V, (B/ V),
3) Bab VI, (B/ VI),
4) Apabila dari Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya
KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes =
B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),
24
c. Pelayanan Klinis kode : C,
1) Bab VII, (C/ VII),
2) Bab VIII, (C/ VIII),
3) Bab IX, (C/ IX),
d. Cara penulisan dokumen
Standar Operasional prosedur, disingkat: SPO, Daftar tilik disingkat:
Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan
disingkat: Kb, Dokumen ekternaldisingkat: Dek, Manual Mutu disingkat
MM,Pedoman Mutu disingkat PM,Audit internal sisebut AI.
2. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku
selama 2 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, diganti, atau
tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Temanggung.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan/ program, sedangkan di Sekretariat tim
mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan
memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya
apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format
baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)
25
3. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran Admen: : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
1) A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
2) A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya/UKM & UKP : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
1) B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor
urut SK)
2) B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor
urut SPO)
c. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Temanggung.
d. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan,
e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
f. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
1) Format Standar Prosedur Operasional,
2) Format rekam klinis/ medic,
3) Format resep,
4) Format kasir
5) Format rujukan ekternal,
6) Format rujukan internal,
7) Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8) Format penolakan tindakan,
26
9) Format permintaan pulang paksa,
10) Format penolakan pasien pulang,
4. Penataan Dokumen
a. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
b. Penataan dengan menggunakan file dan ordner yang sudah disepakati (
Kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
c. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrumen
d. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKP/UKM dan untuk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh
masing2 penanggung Jawab
e. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di
buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk
pelaksana/Upaya)
C. Pengendalian rekaman
Dokumen rekam adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang ditentukan
oleh Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan, melaksanakan dan
memonitoring proses Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Mutu Pelayanan.
Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, pedoman, diagram alir,
petunjuk pelaksanan, petunjuk teknis, pengalaman Puskesmas sebagainya. Dokumen
lain ini dapat berasal dari luar Puskesmas (dokumen eksternal) dalam berbagai
bentuk media (cetak, file, computer, gambar, kaset/magnetic dan sebagainya).
Pengendalian rekam implementasi dimulai dari proses perencanaan masing –
masing program atau pelayanan berdasarkan format yang sudah ditetapkan
.pengendalian rekam implementasi disusun oleh tim mutu Puskesmas dengan
menggunakan format yang sudah ditetapkan pada saat proses audit internal
pengendalian rekam implementasi meliputi perencanaan ,pelaksanaan ,Monitoring
dan Evaluasi.
27
BAB III
Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen
Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas, Ketua Tim
Mutu serta penanggung jawab Upaya untuk:
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pelanggan.
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
6. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan
B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu Puskesmas Gemawang Kabupaten Temanggung adalah
seluruh jajaran Puskesmas Gemawang Kabupaten Temanggung berkomitmen untuk
meningkatkan kepuasan warga/ masyarakat Gemawang dan pelanggan dalam
memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu, berkesinambungan dan
28
mencapai standar pelayanan minimal di bidang kesehatan dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan warga/masyarakat Gemawang dan seluruh
pelanggan secara maksimal sesuai peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.
Kebijakan mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan
meninjau sasaran mutu Puskesmas Gemawang yang ditetapkan dan
dikomunikasikan dan diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian
penerapanya secara berkala. Kebijakan mutu Puskesmas Gemawang dilaksanakan
dengan cara :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja
yang berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan,
keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan
secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketepuskesmasediaan
sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang
distandarkan.
5. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan
6. Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan
29
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Perencanaan mutu puskesmas Gemawang menetapkan indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
Definisi Operasional :
Identifikasi pasien yang tepat dan mendetail meliputi: Nama, tanggal lahir,
umur , alamat, nomor rekam medis pasien
Target 1 tahun 100%
Rumus :
Jumlah pasien yang teridetifikasi tepat X100%
Jumalah seluruh pasien yang dilayani
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
Definisi Operasional:
Dalam meningkatkan komunikasi yang efektif untuk meningkatkan mutu
pelayanan pasien dilakukan komunikasi tentang hak dan kewajiban sehingga
pasien mengerti dan memahami
Target 1 tahun 80%
30
Rumus :
Jumlah pasien yang diberi informasi dan paham x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
3. Ketepatan memberi obat kepada pasien
Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak
terjadikesalahan identifikasi pada saat pemberian obat kepada pasien
Target 1 tahun 100%
Rumus :
Menghitung pemberian obat yang tepat sesuai identifikasi pasien x100%
Jumalah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat
4. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Definisi operasional :
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan petugas harus selalu
melaksanakan sesuai prosedur yang telah ditetapkanidentifikasi pasien yang
akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan yangperlu dilakukan
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur
Target 1tahun 90%
Rumus :
Menghitung tindakan medis dan keperawatan yg tepatsesuai prosedur x100%
Seluruh tindakan medis dan keperawatan yg dilakukan
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi
Agar tidak terjadi infeksi maka semua petugas Puskesmas Gemawang wajib
menjaga kebersihan dengan cara mencuci tangan 5 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir
Target 1 tahun 90%
Rumus:
Jumlah semua petugas melakukan CPTS 5 langkah x100%
Jumlah semua petugas pelayanan medis
6. Mengurangi resiko terjadinya pasien jatuh
Definisi operasional:
31
Setiap pasien yang berobat di puskesmas Gemawang dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan resiko jatuh untuk meminimalkan resiko pasien jatuh,
pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan cara :
a) Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien yaitu memberi pita orange di
bed pasien
b) Memberikann intervensi pada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman
Target 1 tahun 100%
Rumus :
Jumlah pasien jatuh x100%
Jumlah pasien yang dirawat
7. Waktu Tanggap pelayanan di unit gawat darurat ≤5 menit
Waktu tunggu pasien datang ke unit gawat darurat sampai dengan pertama
kali pasien mendapat pelayanan
Target 1 tahun
Rumus:
Jumlah seluruh pasien yang dilayani ≤ 5 menit x100%
Jumlah seluruh pasien yang datang ke ugd
8. Waktu tunggu pasien dirawat jalan ≤ 15 menit
Waktu tunggu pasien ketika datang sampai selesai mendapatkan pelayanan
diluar pelayanan laboratorium ,tindakan khusus dan obat racikan
Target 1 tahun
Rumus :
Jumlah seluruh pasien datang mendapatkan pelayanan ≤ 15 menit x100%
Jumlah seluruh pasien yang datang rawat jalan
9. Kejadian pulang paksa ≤ 5%
Pasien rawat inap yang pulang tanpa mendapatkan ijin / rekomendasi dari
dokter yang merawat
Rumus:
32
Jumlah seluruh pasien rawat inap pulang paksa X100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang pulang
10. Kejadian kematian ibu karena persalinan ;perdarahan ,pre eklamsi,sepsis ≤ 1%
Jumlah kejadian kematian ibu bersalin karena komplikasi perdarahan ,pre
eklamsi, sepsis
Rumus ;
Jumlah kematian ibu bersalin karena perdarahan,pre eklamsi,sepsis x100%
Jumlah seluruh kematian ibu bersalin
11. Tidak adanya kesalahan pemberi hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 100%
Definisi Operasional :
Tidak adanya kesalahan pemberi hasil pemeriksaan laboratorium
Rumus
Jumlah tidak adanya kesalahan pemberi hasil pemeriksaan laboratorium x
100%
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium
12. Waktu tunggu pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan di apotik
a . Obat jadi ≤ 15 menit
b . Obat racikan ≤ 30 menit
Rumus :
Jumlah seluruh waktu tunggu obat jadi saat pasien di apotik ≤ 30 menit
x100%
Jumlah seluruh waktu tunggu obat jadi saat pasien di apotik
13. Ketepatan pemberi makanan kepada pasien 100%
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Rumus :
Jumlah ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien x100%
Jumlah seluruh pasien yang di beri makanan
14. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit
33
Waktu tunggu saat pasien datang sampai selesai di layani di loket pendaftaran
≤ 10 menit x 100%
Seluruh pasien yang di layani di loket pendaftaran
15. Pengolahan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100%
Definisi operasioanal:
Limbah padat infeksius yang di olah sesuai dengan aturan
Rumus:
Jumlah limbah padat infeksius yang di olah sesuai aturan x100%
Jumlah limbah padat infeksius yang di olah
16. Ambulan :
Pelayanan ambulance 24 jam
Definisi oprasional :
Waktu kesiapan pelayanan ambulan
Rumus :
Jumlah kesiapan pelayanan ambulan 24 jam x 100%
Jumlah pelayanan ambulan
17. Kecepatan pemberian pelayanan ≤ 30 menit
Waktu kecepatan pemberian pelayanan ambulan di mulai dari saat petugas
mengintruksikan sampai ambulan siap
Rumus :
Jumlah kecepatan pemberian pelayanan ambulan ≤ 30 menit x 100%
Jumlah pelayanan ambulan
18. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80%
Lamanya waktu menanggapi saat ada laporan kerusakan alat
Rumus :
Lamanya waktu menanggapi saat ada laporan kerusakan alat ≤ 80% x 100%
Jumlah laporan kerusakan alat
19. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100%
34
Ketepatan waktu saat ada instruksi penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Rumus :
Jumlah ketepatan waktu penyediaan linen rawat inap x100%
Jumlah seluruh penyediaan linen.
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan sistem manajemen mutu
Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program /upaya atau unit
kerja
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu kinerja yang telah
ditetapkan
b. Ketua tim mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
puskesmas .
c. Penanggung jawab pelayanana klinis, administrasi manajemen /Ka TU
dan penanggung jawab upaya Puskesmas:
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas.
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
kinerja
3) Maelaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit
kerjanya
Kebijakan:
a. Kepala puskesmas menetapkan melaksanakan dan memelihara rencana
manajemen mutu untuk mencapai tujaun dan sasaran sesuai dengan
kebijakan puskesmas
b. Renana manajemen mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi:
35
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas
2) Langakah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
3) Kepala puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan ,terjadi ketidak ssuaian
,pelayanan baru atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan
Paskesmas.
Sasaran kinerja Puskesmas Gemawang pada tahun 2016 mengacu pada
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung Nomor: 060/130
tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten Temanggung Tahun
2014-2018, sebagai berikut :
Target
PROGRAM DAN Indikator Kinerja Puskesmas (Indikator Program
Kinerja
KEGIATAN dan Indikator Kegiatan )
Tahun 2016
Peningkatan
Keselamatan Ibu
Melahirkan dan Anak
Peningkatan pelayanan a. Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 95
kesehatan ibu b. Cakupan pertolongan persalinan oleh Bidan
atau Tenaga Kesehatan yang memiliki 95
kopentensi kebidanan
Cakupan komplikasi kebidanan yang
c. 90
ditangani
d. Cakupan pelayanan nifas 95
Angka kematian ibu per 100.000 kelahiran
e. 101
hidup
Cakupan inu hamil resiko tinggi yang
f. 97%
ditangani
g. Cakupan ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100%
h. Cakupan Puskesmas PONED aktif 100%
Cakupan pelayanan obstetri di Puskesmas
i. 15%
PONED
j. Cakupan layanan kesehatan peserta KB aktif 80%
Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Anak dan
Balita
Peningkatan Pelayanan a. Cakupan kunjungan bayi 97,5
Kesehatan Anak dan b. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 99
Balita c. Cakupan Pelayanan Anak Balita 90
Cakupan Neonatal dengan komplikasi yang
d. 65
ditangani
e. Angka kelangsungan hidup bayi 0,986
36
Angka kematian neonatal per 1.000 kelahiran
f. 7,3
hidup
Angka kematian bayi per 1.000 kelahiran
g. 13
hidup
Angka kematian balita per 1.000 kelahiran
h. 14,5
hidup
Cakupan bayi Berat Badan Lahir Rendah
i. 100%
ditangani
j. Cakupan deteksi dini tumbuh kembang anak
95%
balita dan pra sekolah
Perbaikan Gizi
Masyarakat
Intervensi dan a. Prevalensi gizi kurang pada anak balita (0-60
15,5
Penanganan Anak Gizi bulan)
Buruk b. Prevalensi gizi buruk pada anak balita (0-60
<0,5
bulan)
c. Cakupan pemberian makanan pendamping
ASI pada anak usia <24 bulan dari keluarga 100
miskin
d. Cakupan balita gizi buruk mendapatkan
100
perawatan
e. Cakupan bayi mendapatkan ASI eksklusif 80%
f. Cakupan pemberian makanan pendamping
ASI pada bayi bawah garis nerah dari keluarga 100%
miskin
Penanggulangan Kurang a. Cakupan balita yang datang dan ditimbang
80%
Energi Protein (KEP), (D/S)
Anemia Gizi Besi, b. Cakupan balita bawah garis merah (BGM) < 5%
Gangguan Akibat c. Cakupan keluarga sadar gizi (Kadarzi) 80%
Kekurangan Yodium d. Prosentase desa rawan gizi 80%
(GAKY), Kurang Vitamin e. Cakupan bayi (6-11 bulan) mandapatkan
A (KVA) dan Kekurangan 99%
kapsul vitamin A 1 kali
Zat Gizi Mikro lainnya f. Cakupan bayi (12-59 bulan) mandapatkan
99%
kapsul vitamin A 2 kali
g. Cakupan ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 98%
h. Cakupan ibu hamil mendapatkan Fe 90 90%
i. Cakupan RT dengan garam beryodium cukup 80%
j. Proporsi penduduk dengan konsumsi energi
9%
minimal 1400 kkal/kapita/hari
k. Proporsi penduduk dengan konsumsi energi
35,32%
minimal 2000 kkal/kapita/hari
Upaya Kesehatan a. Cakupan Kunjungan rawat jalan di Puskesmas 40%
Perorangan b. Cakupan Kunjungan rawat inap di Puskesmas 4%
Upaya Pemberantasan
dan Pencegahan
Penyakit Menular
Pencegahan penyakit a. Cakupan imunisasi HB0 95
yang dapat dicegah b. Cakupan imunisasi BCG 95
dengan imunisasi (P3DI) c. Cakupan imunisasi DPT-HiB 1 95
d. Cakupan imunisasi DPT-HiB 2 95
37
e. Cakupan imunisasi DPT-HiB 3 95
f. Cakupan imunisasi DPT-HiB Booster 95
g. Cakupan imunisasi Polio-1 95
h. Cakupan imunisasi Polio-2 95
i. Cakupan imunisasi Polio-3 95
j. Cakupan imunisasi Polio-4 95
k. Cakupan imunisasi Campak 95
l. Cakupan imunisasi Campak Booster 95
m. Desa/Kelurahan UCI (Universal Child
100%
Imunization)
n. Desa/Kelurahan UMI (Universal Mother
80%
Imunization)
Pelaksanaan Bulan
Cakupan bulan imunisasi anak sekolah (BIAS) pada
Imunisasi Anak Sekolah 98%
anak SD/sederajat
(BIAS)
Penanggulangan KLB dan Cakupan desa mengalami KLB yang dilakukan
100%
bencana penyelidikan epidemiologi < 24 jam
Pengendalian penyakit a. Cakupan penemuan pasien baru TB BTA + 40
menular b. Cakupan kesembuhan penderita TB BTA + > 87%
c. Prevalensi HIV pada penduduk dewasa 0,0088
d. Proporsi penduduk usia 15-14 tahun yang
memiliki pengetahuan komprehensif tentang 50
HIV/AIDS
e. Cakupan balita dengan pneumonia yang
60
ditangani
f. Cakupan penemuan penderita diare 90
g. Angka kematian diare <1
h. Cakupan penderita diare yang ditangani 100
Pengendalian Vektor a. Penemuan kasus malaria per 1.000 penduduk <1
b. Insiden rate DBD per 100.000 penduduk < 20
c. Angka kematian DBD <1
d. Cakupan penderita DBD yang ditangani 100
Pengendalian penyakit
Cakupan desa melaksanakan Posbidu 9,70%
menular
Kesehatan matra Cakupan pembinaan & pelayanan kesehatan haji
100,00%
sesuai standart
Obat dan Perbekalan
Penyediaan obat dan
a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 90
perbekalan kesehatan
b. Pengadaan obat essensial 91%
c. Ketersediaan Obat Generik 91%
d. Ketersediaan Napza 95%
e. Penulisan resep generik 87%
Peningkatan pemerataan f.
PKD, Pustu yang melakukan pelayanan
obat dan perbekalan 50%
farmasi sesuai standart
kesehatan
Pengawasan Obat dan
Makanan
Penyuluhan Keamanan
Cakupan PIRT yang mendapatkan SPP PIRT 100%
Panagan dalam rangka
38
SPP IRT
Peningkatan a. Cakupan Sekolah Dasar (SD) yang dilatih dan

Pengawasan Pangan difasilitasi penerapan prinsip-prinsip 30
Jajan Anak Sekolah keamanan pangan
b. Cakupan pengawasan makanan minuman
yang memenuhi syarat kesehatan di kantin 93%
sekolah
Standarisasi Pelayanan
Kesehatan
Pelatihan dan akreditasi Cakupan tenaga kesehatan yang memenuhi
80
tenaga kesehatan standart kopentensi
Pembangunan dan a. Tersedianya dokumen perencanaan 1
pemutakhiran data dasar
standart pelayanan b. Tersedianya dokumen evaluasi kinerja 1
kesehatan
Pengembangan
Lingkungan Sehat
Penyehatan Lingkungan a. Proporsi rumah tangga dengan akses
Pemukiman berkelanjutan terhadap sanitasi dasar 70
pedesaan
b. Cakupan rumah sehat 80%
c. Cakupan rumah yang mempunyai SPAL 76%
Sanitasi Total Berbasis a. Cakupan penduduk yang memanfaatkan
80%
Masyarakat (STBM) jamban
b. Cakupan desa stop buang air besar
10%
sembarangan (ODF)
Penyehatan Air Cakupan rumah tangga dengan akses air bersih
55%
yang layak di pedesaan
Higiene dan Sanitasi a. Cakupan TTU yang memenuhi syarat 80%
Tempat -tempat Umum b. Cakupan tempat pengolahan makanan yang
75%
memenuhi syarat
Upaya Kesehatan
Masyarakat
Usaha Kesehatan a. Cakupan penjaringan kesehatan siswa tingkat
100
Sekolah dasar
b. Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa SD
dan setingkat oleh tenaga kesehatan atau 100%
tenaga terlatih/guru UKS/dokter kecil
c. Cakupan pemeriksaan kesehatan siswa TK,
SLTP dan setingkat oleh tenaga kesehatan 80%
atau tenaga terlatih/guru UKS/dokter kecil
Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan
Masyarakat
Pengembangan Desa
Cakupan desa siaga 100%
Siaga
Promosi Kesehatan a. Cakupan posyandu Purnama dan Mandiri 46%
b. Cakupan rumah tangga sehat 65%
c. Cakupan penyuluhan P3 NAPZA/P3 Narkoba
30%
oleh petugas kesehatan
39
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
1. Kepala Puskesmas :
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu
dengan kejelasan tugas.
b. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
c. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
2. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu :
a. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat
Puskesmas
b. Menyusun rencana manajemen mutu setiap tahunnya
c. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di
Puskesmas (standar input, standar proses, standar output)
d. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan
e. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan.
f. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam
monitoring pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan
secara monitoring silang.
g. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan
dengan menggunakan ceklist yang telah ditetapkan
h. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal,
melalui pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan
pelanggan/masyarakat
i. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil
evaluasi dari pelanggan eksternal.
j. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu
secara berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas.
40
k. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input,
proses maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk
mendapatkan kebijakan sebagai rencana tindak lanjut.
l. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat
Puskesmas (PTP)
3. Penanggung Jawab UKM/UKP :
a. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
b. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja
yang telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga
analisis)
c. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari
masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.
d. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang
ditemukan sebagai masukan RTM.
e. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap
hasil/masalah yang tidak sesuai.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antara pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya
41
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal
sebagai berikut:
a) Kepala Puskesmas Gemawang kabupaten Temanggung

mengupayakankan agar komunikasi dengan bawahanya
dipastikan berjalan dengan lancar
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahanya tentang sistem manajemen mutu
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami targrt-target
pekerjaan yang ingin dicapai
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang
telah ditetapkan dipenuhi
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi
f) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, whatsapp group, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan
sekali, dan/atau bila diperlukan.
3. Pertemuan,diskusi,email,sms, memo, laporan,pengumuman di dinding dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
4. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau petugas lain
sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
42
BAB IV
Tinjauan Manajemen
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama
antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu
dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
Puskesmas.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja,
antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai
dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi
dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan
tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala
dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan tinjauan
1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan
sekali
2. Tinjauan manajemen dipastiakan terdokumentasi atau dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemen di tentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
4. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
a. Hasil audit
b. Umpan balik pelanggan
c. Kinerja Proses
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
43
e. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
f. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan,penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
44
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk
pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas Gemawang dan Sistem
Pelayanan di Puskesmas Gemawang.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas Gemawang
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gemawang.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas Gemawang
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing–masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas Gemawang
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Gemawang dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas Gemawang,
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan
lingkungan kerja.
c. Daftar Inventaris,
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
45
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketepuskesmasediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri
oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang)
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perncanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan
UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Temanggung, atau melalui pembelian sendiri dengan
anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku
B. Manajemen sumber daya manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan
yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan, dan kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Temanggung untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung. Proses pemenuhan
yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung meliputi
rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang
seharusnya.
46
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional
maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang
dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Bupati
Temanggung.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring
dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing pegawai
dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun
antar unit kerja/pelayanan.
1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Gemawang,
2. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas Gemawang,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas Gemawang.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas Gemawang
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas Gemawang.
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya,
3. Kebijakan :
47
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan,
d. SOP Orientasi Karyawan,
e. SOP evaluasi pasca pelatihan
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat
kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan
alat kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga
kebersihan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Gemawang
48
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas Gemawang.
koordnator UpayaPuskesmas Gemawang
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas Gemawang
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Gemawang menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas Gemawang.
4. Dokumen Terkait,
a. SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SOP pemeliharaan sarana dan prasarana
D. Lingkungan kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas.
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan
Puskesmas.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gemawang
49
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas Gemawang.
koordnator UpayaPuskesmas Gemawang
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas Gemawang
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di
unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas Gemawang menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas Gemawang mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga
kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
50
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan kegiatan UKM :
1) berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat,
peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan kabupaten/propinsi
2) seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan
UKM
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat
5W1H (what, who, why, when, where, how).
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
5) Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan
skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
b. Akses UKM :
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya
lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
51
3) Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau
wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
c. Pengukuran Kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah
berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
Bagi masing – masing program untuk membuat usulan rencana
kebutuhan dalam rangka kegiatan UKM ( Timbangan untuk posyandu, leaflet,
Spanduk, dll).
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana
52
kegiatan yang telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran.
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksana mmenyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
3) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu
telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan
hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan barang-barang yang
sudah diserahkan kepada masyarakat, masyarakat berhak untuk
memelihara dan merawatnya (timbangan di posyandu).
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
53
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high
volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment
(identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko
untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut.
Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan
output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko
yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM,
maka perlu ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun
sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan
kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan
kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang
tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada
54
unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk
jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan pelaksanaan audit internal
adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas,
sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan
penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi
bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau
kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi
lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan,
dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk
mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap)
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
55
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka
perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan
direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan
perencanaan tingkat puskesmas
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut
untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas merencanakan dan menetapkan proses-proses yang di
persyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan dukungan
yang prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan sistem
manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam rencana mutu.
56
Puskesmas menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk
mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.
Puskesmas memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:
 Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada
pelanggan .
 Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional
serta kriteria tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
 Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu
telah dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang
terkait dengan prosedur Pendaftaran Pasien, Bp Umum, Bp Gigi, Poli
KIA/KB/imunisasi, MTBS, Prosedur Konsultasi Gizi, Konsultasi Sanitasi,
Laborat, Apotek dan Pembayaran serta Prosedur Penanganan Keluhan
Pelanggan.
b. Puskesmas menetapkan:
1) Persyaratan yang dinyatakan pelanggan seperti:
a) Kecepatan dan Tepat pelayanan
b) Keramahan petugas
c) Ketepatan diagnosis dan terapi
d) Empati kepada pasien
e) Kejelasan informasi.
2) Persyaratan yang tidak dinyatakan pelanggan , tetapi penting untuk
disyaratkan seperti:
a) Kenyamanan ruangan
b) Kebersihan ruangan
c) Privacy pasien dalam pemeriksaan
d) Keamanan lingkungan
3) Peraturan dan perundangan terkait seperti:
57
a) Perda No 1 tahun 2016 tanggal 21 Januari 2016 tentang Tarif
pelayanan Puskesmas dalam dan luar wilayah Kab. Temanggung
b) Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan oleh
Puskesmas
c. Puskesmas mengkaji kemampuan tiap bidang untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan pelanggan meliputi:
1) Penetapan persyaratan pelanggan, misal: tarif, penggunaan fasilitas
asuransi kesehatan, dsb.
2) Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani maka akan
dirujuk ke puskesmas yang dapat menanganinya.
3) Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan menjelaskan
sejelas mungkin kepada pelanggan.
4) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pelanggan dapat
dipenuhi.
d. Puskesmas menetapkan Sasaran Mutu sebagai acuan untuk memberikan
tingkat layanan mutu kepada pelanggan.
e. Puskesmas berkomunikasi dengan pelanggan dengan menggunakan
media konseling, penyuluhan, telepon, surat, kotak saran atau media
lainnya, mengenai:
1) Penanganan permintaan pelanggan termasuk perubahannya.
2) Umpan balik pelanggan , termasuk penanganan keluhan pelanggan
serta dipastikan keluhan pelanggan diselesaikan dengan baik
1. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengadaan Barang dan atau Jasa serta prosedur Seleksi dan Evaluasi
Supplier.
Puskesmas memastikan pengadaan semua barang/ jasa
dilakukan melalui supplier yang dipilih dan dievaluasi berdasarkan
kemampuannya untuk menyediakan produk/ jasa.
Puskesmas menetapkan kriteria untuk mengevaluasi kinerja
supplier sesuai protap.
58
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas memastikan setiap pengadaan telah disetujui dan
berisikan informasi/ spesifikasi tentang produk yang dibeli.
Puskesmas melakukan pemeriksaan, identifikasi, pencatatan dan
inventarisasi terhadap barang/jasa yang sudah dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas melakukan evaluasi kinerja supplier secara berkala,
minimum sekali dalam 6 bulan atau apabila pengadaan jasa, evaluasi
dilakukan setelah proyek diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk
ditindaklanjuti
2. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
yang terkait dengan pengendalian operasi layanan kepada pelanggan.
Puskesmas merencanakan dan mengendalikan setiap operasi
layanan kepada pelanggan , dengan cara:
1) Menyediakan Prosedur Tetap (Protap) (jika diperlukan)
2) Menggunakan dan memelihara alat untuk pelayanan.
3) Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan.
4) Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai dengan
layanan penyerahan
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas memvalidasi proses khusus, dengan memastikan
petugas medik memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan
prosedur tetap (protap) untuk memastikan tidak terjadi malpraktek
c. Identifikasi dan ketelusuran
Puskesmas memastikan mampu telusur pasien dengan
menggunakan Nomor Rekam Medik setiap pasien dalam setiap proses
yang dilayani, yaitu mencakup di proses: pendaftaran, rawat jalan, Rawat
Inap, pelayanan IGD dan Poned 24 Jam, Konsultasi, pemeriksaan
penunjang dan Apotek.
d. Hak dan kewajiban pasien
59
1) Hak Pasien :
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Puskesmas.
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur operasional.
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien

terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g) Memilih kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas
h) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
i) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
k) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

l) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
m) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di Rumah Sakit.
60
n) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
o) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan

agama dan kepercayaan yang dianutnya.
2) Kewajiban Pasien :
a) Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan di Puskesmas
Tepusen
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di saryankes.
d) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dsb)
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,
dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun
dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2) Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas.
3) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Gemawang dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan
oleh Wakil Manajemen Mutu
4) Perencanaan mutu berisi:
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
61
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
e) Indikator meliputi indikator manajerial, indicator kinerja Upaya
Puskesmas, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur,
proses, dan outcome, dan indikator-indikator Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan Upaya Puskesmas
h) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
i) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
pencegahan dan pengendalian infeksi
j) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
5) Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
62
a) konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas
b) memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c) menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan
d) sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e) mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f) dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g) dibangun berbasis praktik klini yang baik,
h) menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i) dan mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan.
6) Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7) Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
8) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b) Pelayanan rawat jalan
c) Pelayanan Farmasi
d) Pelayanan Gawat Darurat
3. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator penilaian Kinerja Klinis Puskesmas didasarkan pada
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung Nomor:
63
060/130 tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten
Temanggung Tahun 2014-2018 yang ditetapkan pada tanggal 13 Januari
2011. (Terlampir)
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Standar keselamatan pasien terdiri dari tujuh standar yaitu:
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Alur pelaporan insiden ke tim KP di Puskesmas (lntemal)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di puskesmas, waiib segera
ditindaklaniuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan
2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan insiden pada akhir jam keria / shift kepada
Atasan langsung. (Paling lambat 2x24 jam) jangan menunda laporan
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan
Manajemen: Supervisor).
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut
a) Gradebiru . Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal l minggu.
64
b) Grade hiiau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2minggu
c) Grade kuning : Investigaasi / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di PUSKESMAS, waktu maksimal 45 hari
d) Grade meerah : Investigaasi komprehensi{ / Analisis akar
masalah / RCA oleh Tim PMKP di PUSKESMAS, waktu
maksirnal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan keTim KP di PUSKESMAS.
7) Tim KP di PUSKESMAS akan menganalisis kembali hasil Investigasi
dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan RCA dengan melakukan Regrading
8) Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di PUSKESMAS akan
melakukan Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9) Setelah melakukan RCA, Tim KP di PUSKESMAS akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran"
berupa : Petunjuk / " Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
10) Hasil RCA., rekomendasi dan rencana keria dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
11) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
12) Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masingmasing
13) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di PUSKESMAS
a. Analisis dan tindak lanjut
1) Penyebab Insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi
dan analisis baik investigasi sederhana (simple investigation)
maupun investigasi, komprehensiv (root cause analyisis).
2) Penyebab Insiden dibagi menjadi dua:
a) Penyebab langsung (immediate / direct cause)
65
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden
/ dampak terhadap pasien
b) Akarmasalah (root cause).
Penyebab yang melatarbelkakangi penyebab langsung
(underIying cause)
3) Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan
faktor Kontributor. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu
b. Penerapan manajemen risiko
Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera,
kejadian tidak cidera.
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
Pengukuran Kepuasan Pelanggan serta prosedur Audit Internal
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Puskesmas secara berkala melakukan pengukuran kepuasan
pelanggan berdasarkan persepsi pelanggan dilakukan sendiri,
minimum sekali dalam enam bulan
2) Audit internal
Puskesmas melakukan audit internal secara berkala untuk
melihat kesesuaian penerapan sistem dengan persyaratan akreditasi,
serta efektifitas penerapannya, minimal satu kali dalam enam bulan
Puskesmas memastikan audit internal dilakukan: sesuai dengan
prosedur terdokumentasi termasuk di dalamnya menetapkan
lingkup audit.
a) Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit oleh auditor yang
independent
b) Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit periode sebelumnya.
66
c) Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang
dijanjikan atas temuan ketidaksesuaian yang ditemukan selama
audit untuk menghilangkan penyebabnya.
Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan
tindakan perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor
yang telah mengikuti pelatihan dan atau auditor internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Puskesmas melakukan pemantauan proses dengan
mengendalikan parameter proses serta melakukan pengukuran
kinerja proses dengan menggunakan metode statistik yang sesuai
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas melakukan pemantauan dan pengukuran
karakteristik layanan, dengan memeriksa persyaratan layanan yang
telah dibuat dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan.
Puskesmas memastikan layanan yang diberikan kepada
pelanggan memenuhi Rencana Mutu yang sudah ditetapkan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Penanganan Ketidaksesuaian Layanan.
Puskesmas menetapkan ketidaksesuain layanan mencakup:
kesalahan menuliskan data / status pasien, ketidakbersihan lingkungan
puskesmas, ketidakramahan, tidak cepat, dsb, serta mencakup
ketidaksesuaian karena malpraktek.
Puskesmas menetapkan bahwa jasa layanan yang tidak sesuai
penanganannya, akan diperbaiki sesuai kebutuhan.
Puskesmas melaksanakan identifikasi serta pemeriksaan ulang
atas jasa layanan yang diputuskan untuk diperbaiki
d. Analisis data
1) Puskesmas mengumpulkan menganalisis data dengan menggunakan
teknik statistik yang sesuai, untuk memastikan efektifitas dan
efisiensi sistem dan untuk menetapkan upaya perbaikan/peningkatan
yang diperlukan oleh masing-masing bidang/bagian atau proses.
67
2) Puskesmas melakukan analisis data :
a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap tingkat layanan
c) Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam melakukan
tindakan pencegahan
d) Kinerja rekanan
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Puskesmas memfasilitasi peningkatan pelayanan terus menerus
melalui :
a) Kebijakan mutu
b) Sasaran mutu
c) Hasil audit
d) Analisis data
e) Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
f) Tinjauan manajemen
2) Puskesmas melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian dengan cara :
a) Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
b) Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
c) Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk memastikan
ketidaksesuaian tersebut tidak terulang
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali
68
BAB VII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan berorientasi kepada kepuasan pelanggan atau pasien,

orientasi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan
maupun penyelenggara pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan
bayaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan
kesehatan. Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan meskipun ketenagaan pelayanan sering menghadapi permasalahan dalam hal
jumlah tenaga mutu dan kualifikasi,sistem pengembangan karir dan kesejahteraan
tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi
rendahya kualitas pelayanan yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar
yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
,manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan agar pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan ,sarana dan
pengendalian mutu pelayanan Puskesmas agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya
secara optimal perlu dikelola dengan baik ,baik kinerja pelayanan,proses pelayanan
maupun sumberdaya yang digunakan.
Demikian pedoman mutu ini untuk dibuat dan disahkan oleh kepala Puskesmas
Gemawang untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan
Kepala Puskesmas Gemawang Kabupaten Temanggung dan seluruh karyawan
mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
yang tidak dapat ditawar –tawar
69

PuskesmasManual

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PuskesmasManual

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

UPT DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

Temanggung, 5 Januari 2016

Halaman Judul........................................... ........................................................... i

Puskesmas Gemawang merupakan Puskesmas pengembangan

Sistem Informasi Administrasi Administrasi Administrasi

Pelayanan Promosi kesehatan Pelayanan Pemeriksaan

Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Pelayanan Kesehatan Gigi

Pelayanan Gizi yang bersifat Jejaring fasilitas pelayanan

Pelayanan Pencegahan dan Pelayanan Gizi yang bersifat

Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan Kesehatan Lainnya Pelayanan Laboratorium

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

B. Fokus pada sasaran/pasien

Peningkatan a. Cakupan Sekolah Dasar (SD) yang dilatih dan

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

a) Kepala Puskesmas Gemawang kabupaten Temanggung

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

d) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan

e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien

k) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

m) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

o) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan

Pelayanan kesehatan berorientasi kepada kepuasan pelanggan atau pasien,

Anda mungkin juga menyukai