Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas GEMAWANG

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Deny Gizi Buruk Standar akreditasi 24 Februari 2016 21 Agstus Desa Sucen
dan Anak Yamto 5.1.3.3 2016 Desa Ngadisepi
Haryanti

2 Manajemen Denny Beban kerja pegawai Standar akreditasi 15 Maret 2016 10 Puskesmas
puskesmas Bayu diluar TUPOKSI 1.1.1.6 September
Choir 2016
3 Pelayanan Arif Pelayan Laborat di Standar akreditasi 12 – 13 April 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Denny W Puskesmas 8. 1 2016 Oktober 2016
Puskesmas Siti H
4 Tim mutu klinis Denob Pelaksanaan - Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Aang pelayanan klinis pada program mutu November
Sri pasien dan 2015
keselamatan
pasien yang
disusun untuk
tahun 2016
- SOP Puskesmas
5 Unit gawat darurat Denob Pelaksanaan - Pedoman Gawat 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei Unit pelayanan
Suryono pelayanan darurat 2015 gawat darurat
 Ratna kegawatdaruratan Puskesmas puskesmas

6 Rawat inap Denob - Pelayanan klinis - Standar Akreditasi

Harini - ketersediaan obat 8.2
Ratna di puskesmas - Pedoman
tatalaksana terapi
penyakit di
puskesmas

Contoh

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan rawat inap Puskesmas Gemawang

Auditor : 1. Denov, 2. Harini, 3. Ratna

Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis obat sesuai Obat tidak sesuai Obat tidak sesuai 1.Perbaiki
8.2.1. dengan yang ditetapkan dengan kebutuhan perencanaan obat
2.Buat formularium
obat di Puskesmas
8.2.2 Apakah penyimpanan dan Belum dilakukan Tempat penyimpanan Perbaiki penyimpanan
penggunaan obat sudah diawasi penyimpanan dgn benar kosong, obat ada dilaci dan pengawasan obat
terutama obat psikotropika meja psikotropika
 No dok::
Status revisi:
Tgl berlaku:
Jadual Audit Internal Halaman:

Tahun:
Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Spt Okt Nov Des