BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PP

Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 5 10
Ep 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
 Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

Total Skor 535

Total EP 590
CAPAIAN 90.68%
skesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB
Puskesmas : Gemawang
Kabuaten/Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 10 10
Jumlah 90 100 90.00%

Total Skor 1110

Total EP 1210
CAPAIAN 91.74%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu
Puskesmas : Gemawang
Kab/ Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 285

Total EP 320
CAPAIAN 89.06%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Pusk
Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

Total Skor 440

Total EP 530
CAPAIAN 83.02%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS

belum ada rekaman

belum ada rekaman

belum ada rekaman

belum ada rekaman

belum ada rekaman

belum ada rekaman

belum ada rekaman
belum ada rekaman

sempurnakan isinya

belum ada rekaman

belum ada rekaman

belum ada rekaman
belum ada rekaman
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Agar segera melengkapi bukti rekaman

Kerangka acuan agar dibuat narasi,segera melengkapi bukti rekaman

Agar segera melengkapi bukti rekaman

 Agar segera melengkapi bukti rekaman

Kalimat di SOP agar menggunakan kalimat pasif

Agar segera melengkapi bukti rekaman

Agar segera melengkapi bukti rekaman

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes

Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 blm ada bukti rekaman
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 blm ada bukti rekaman
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10 belum dibuat
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 belum ada rekaman
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum ada rekaman
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 900

Total EP 1010
CAPAIAN 89.11%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Agar melengkapi bukti rekaman

Agar melengkapi bukti rekaman

nomor SK koordinasi dg admen

Agar dibuat bukti rekaman

Agar dibuat bukti rekaman

Agar dibuat bukti rekaman

Agar dibuat bukti rekaman

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 250

Total EP 290
CAPAIAN 86.21%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 hrs langsung ke pasien
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 kurang MOU dg RSU Gunung S.
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 dokumen belum lgkp
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 ada beberapa,dlm proses pembuatan
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00% baru ada formatnya saja

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10 belum dilakukan pelaks,triase
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 mnt dok.admen
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dokumen blm lengkap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 form blm dilengkapi
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 No.SK belum diisi
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 hasil evaluasi &tindak lnjt
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 PKS dg faskes rujukan blm lgkp
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50% melengkapi resume klinis

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 45 80 56.25% melengkapi rekam medis

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1255

Total EP 1510
CAPAIAN 83.11%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

implementasi ke pasien

Melengkapi dokumen

Rapat antar unit kerja

Segera melengkapi brosur,melengkapi form

melengkapi form yang sudah ada

pelaksanaan triase pada pasien di UGD

Koordinasi dengan tim admen

Melengkapi dokumen
pengisian form

Koordinasi dengan tim admen

Pengisian form hasil evaluasi dan tindak lnjt

Melengkapi PKS dengan faskes rujukan

Pengisian form resume klinis

Evaluasi rekam medis
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Lay

Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 brosur pelay.lab blm ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 SOP blm ada
EP 3 10 10
EP 4 5 10 hsl evaluasi & TL blm ada
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 95 110 86.36%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 Pencatatan belum ada
EP 5 0 10 SOP belum ada
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 Panduan Evaluasi reagen blm ada
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Form lap.hasil blm diisi
EP 3 5 10 Form lap.hasil blm diisi
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 blm ada bukti pelaks.kalibrasi
EP 4 5 10 blm ada bukti pelaks.perbaikan
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Kerangka Acuan blm ada
EP 2 0 10 Panduan Prog. keselamatn pasien blm ada
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 bukti pelaks.blm dilengkapi
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 Formularium obat blm ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 SK blm ada
EP 5 10 10
EP 6 5 10 bukti pengawasan blm ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 80 90 88.89%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 pelaks. Penyimpanan obat
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10 blm ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 dokumentasi efek smpng obat blm ada
EP 3 5 10 SOP blm ada
EP 4 5 10 SOP blm ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 blm ada pelaksanaan
EP 3 5 10 SK blm ada
EP 4 5 10 blm ada bukti pelaks.perbaikan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 pelaksanaan belum
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SK blm ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP blm ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 pelaks. SOP
EP 6 5 10 Dokumentasi blm ada
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 SOP blm ada
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Rencana program blm diisi
EP 2 5 10 SK blm lgkp
EP 3 5 10 Rencana program blm diisi
EP 4 5 10 bukti pelaks. Blm diisi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Daftar inventaris blm lgkp
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Dokumentasi blm lgkp
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 pola ketenagaan blm lglp
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 bukti analisis &TL blm
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 bukti penyediaan informasi ttg pndidikn & pelthn
EP 2 5 10 bentuk dukungan manajemen
EP 3 10 10
EP 4 5 10 dokumentasi pelaks.
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Uraian tugas petugas yanis
EP 2 10 10
EP 3 5 10 penilaian kredensialing
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 1440

Total EP 1720
CAPAIAN 83.72%
II. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat brosur pelayanan laboratorium

Melengkapi dokumen dan mengisi hsl evaluasi

Melengkapi dokumen dan membuat catatan hsl lab yg kritis

Melengkapi dokumen Panduan Evaluasi Reagen

Pengisisan form laporan hasil

Melengkapi bukti pelaks.kalibrasi dan perbaikan

Melengkapi dokumen

Melengkapi dokumen
melengkapi dokumen

melengkapi dokumen
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

melengkapi dokumen

melengkapi dokumen
melengkapi dokumen

melengkapi dokumen

melengkapi dokumen

melengkapi dokumen

koordinasi dg tim admen

melengkapi form
melengkapi form dan dokumentasi

melengkapi uraian tugas petugas yanis

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman

Puskesmas : Gemawang
Kab./Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10
Jumlah 70 100 70.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 360

Total EP 580
CAPAIAN 62.07%
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Koordinasi dengan tim mutu

Koordinasi tim mutu

Koordinasi tim mutu

pengisian lembar form

Koordinasi tim admen

Disesuaikan dengan Perbup untuk indikator klinis

Disesuaikan dengan Perbup

pengisian lembar form

pengisian lembar form

pengisian lembar form
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 535 590
2 1110 1210
3 285 320
4 440 530
5 900 1010
6 250 290
7 1255 1510
8 1440 1720
9 360 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6575 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas : Gemawang
Kab./ Kota : Temanggung
Tanggal : September 2016
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

90.68%
91.74%
89.06%
83.02%
89.11%
86.21%
83.11%
83.72%
62.07%

84.73%