LAMPIRAN 1

KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU KELUARGA BINAAN

TENTANG JKN
DI DESA PANGKALAN

Identitas Responden
1. Nama Responden : ____________________________
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Status Perkawinan : 1. Menikah
2. Belum Menikah
3. Janda/duda
4. Umur : ___ tahun

5. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak/belum sekolah 5. SMA

2. Belum/tidak tamat SD 6. D3/S1 ke atas
3. SD
4. SMP
6. Pekerjaan : 1.Tidak bekerja 4. Petani
2. Pedagang 5. PNS/ABRI
3. Buruh pabrik 6. Lainnya, sebutkan: _________
7. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah ini: ___ orang
8. Jumlah pendapatan per bulan: ___________________________________________

Silanglah (X) salah satu jawaban yang menurut anda benar

PENGETAHUAN

1. Apakah Anda mengetahui tentang JKN?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah kepanjangan dari JKN?

a. Jaminan Kesehatan Negara
b. Jaminan Kesehatan Nasional
c. Jaminan Kesejahteraan Negara
d. Jaminan Kesejahteraan Nasional

1
3. Siapa sajakah yang dapat menjadi peserta JKN?
a. Pekerja bukan penerima upah
b. Penerima bantuan iuran
c. Pekerja penerima upah
d. Semua benar

4. Bagaimana cara mendaftar JKN pada pekerja bukan penerima upah?

a. Melalui perusahaan tempat peserta bekerja
b. Langsung melalui kantor penyelenggara JKN
c. Melalui puskesmas terdekat
d. Semua benar

5. Jenis asuransi apa saja yang sudah termasuk dalam keanggotaan JKN?
a. Bumiputera
b. Jiwasraya
c. Prudential
d. Askes

6. Menurut Anda apa kepanjangan dari PBI?

a. Pemberi Bantuan Iuran
b. Pelaksana Bantuan Iuran
c. Penerima Bantuan Iuran
d. Pendapatan Bantuan Iuran

7. Siapa sajakah kelompok Non PBI?

a. Keluarga miskin
b. Fakir
c. Petani yang tidak mampu
d. Wiraswasta

8. Kapan pembayaran JKN dilakukan?

a. Satu minggu sekali
b. Satu bulan sekali
c. Satu tahun sekali
d. Kapan saja

9. Jenis pelayanan apa yang tidak dijamin oleh JKN?

a. Pelayanan dengan dokter spesialis
b. Kosmetik, makanan dan susu bayi
c. Pelayanan pengobatan
d. Pelayanan rawat jalan

2
 10. Berapa iuran BPJS bagi Peserta PBI?
a. Rp.25.000
b. Rp.40.000
c. Rp.60.000
d. Tidak membayar

SIKAP

1. Saya setuju dengan adanya JKN

a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

2. Saya setuju dengan jumlah iuran yang sudah ditetapkan oleh JKN
a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

3. Menurut saya informasi mengenai JKN mudah didapat

a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

4. Menurut saya informasi mengenai JKN mudah dimengerti

a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

5. Saya merasa keberatan dengan persyaratan yang diajukan untuk mendaftar JKN
a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

6. Menurut saya pelayanan JKN sudah memuaskan

a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

7. Menurut saya fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan JKN sudah memadai
a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

8. JKN memudahkan saya untuk memperoleh pelayanan kesehatan

a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

9. Saya tertarik untuk mendaftar JKN

a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

10. Saya bersedia untuk membayar denda jika telat membayar iuran
a. Ya b. Ragu-ragu c. Tidak

3
PERILAKU

1. Apakah Anda pernah mencari informasi mengenai JKN?

a. Selalu b. Jarang c. Tidak pernah

2. Apakah Anda pernah mengikuti sosialisasi mengenai JKN?

a. Selalu b. Jarang c. Tidak pernah

3. Bila pernah, Apakah Anda merasa mendapatkan informasi yang cukup mengenai
JKN melalui sosialisasi?
a. Selalu b. Jarang c. Tidak pernah

4. Apakah Anda pernah merasa dipersulit dalam mengurus keanggotaan JKN?

a. Selalu b. Jarang c. Tidak pernah

5. Apakah Anda pernah mempunyai pengalaman buruk dalam mencari informasi JKN?
a. Selalu b. Jarang c. Tidak pernah

Terima kasih atas partisipasi Anda

4
5