KUESIONER EVALUASI PASCA SOSIALISASI 3.

Apakah Bapak/Ibu mengetahui jika suami

BPJS KESEHATAN bisa didaftarkan untuk menjadi tanggungan
PT HADJI KALLA karyawati (istri)?
a. Ya
Yth. Bapak / Ibu b. Tidak
Sehubungan dengan telah dilakukannya sosialisasi
BPJS Kesehatan kepada karyawan PT. Hadji Kalla. 4. Apakah Bapak/Ibu mengetahui siapa saja
Untuk itu, kami mohon kerjasama dari Bapak/Ibu yang bisa menjadi tambahan tanggungan
untuk membantu menjawab pertanyaan-pertanyaan (diluar 5 orang anggota keluarga) beserta
dibawah ini untuk mendukung proses evaluasi demi persyaratan yang harus dilengkapi dan
peningkatan kualitas pelayanan terkait BPJS Kesehatan jumlah iuran yang harus dibayarkan?
di perusahaan. a. Ya
Atas bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan b. Tidak
terimakasih.
TIM HCS Dept. 5. Apakah Bapak/Ibu mengetahui prosedur
PROFIL RESPONDEN penggantian anggota keluarga tanggungan?
Cabang : Part Dept a. Ya
Nama : Firman Setiawan b. Tidak
Jabatan : Parts Marketing & Promotion Staff
Umur : 25 6. Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa
NIK : 0213414 Nomor Induk Kependudukan merupakan
syarat wajib untuk didaftarkan sebagai
I. TERKAIT KEPESERTAAN peserta BPJS Kesehatan?
(Pendaftaran karyawan dan anggota keluarga a. Ya
menjadi peserta BPJS Kesehatan Badan Usaha
b. Tidak
PT. Hadji Kalla)

7. Apakah Bapak/Ibu mengetahui jumlah iuran

1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui alur
BPJS Kesehatan yang menjadi tanggungan
pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan
Bapak/Ibu disetiap bulannya?
di perusahaan?
a. Ya
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak

8. Apakah Bapak/Ibu mengetahui besaran gaji

2. Apakah Bapak/Ibu mengetahui persyaratan
pokok merupakan factor penentu dalam
dan kelengkapan berkas untuk mendaftarkan
penetapan kelas rawat di BPJS Kesehatan?
diri dan anggota keluarga sebagai peserta
a. Ya
BPJS Kesehatan?
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu mengetahui daftar Fasilitas
Kesehatan tingkat I yang bekerjasama
 dengan BPJS Kesehatan dan cara
memilihnya? 16. Apakah Bapak / Ibu mengetahui untuk
a. Ya peserta Penerima Bantuan Iuran (Mis:
b. Tidak JAMKESDA, JAMKESMAS, dll) wajib
mengajukan pengunduran diri ke DINAS
10. Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa syarat SOSIAL sebelum dialihkan menjadi peserta
pengajuan pindah Faskes minimal 3 bulan BPJS KESEHATAN tanggungan perusahaan?
sejak perpindahan Faskes sebelumnya? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak

11. Apakah Bapak/Ibu mengetahui penanganan 17. Apakah Bapak / Ibu mengetahui Kartu
kartu BPJS Kesehatan yang hilang? Keluarga yang terdaftar dibawah tahun 2011
a. Ya harus di-update terlebih dahulu di Kantor
b. Tidak Dinas Kependudukan sebelum mendaftarkan
diri dan anggota keluarga sebagai peserta
12. Apakah Bapak/Ibu mengetahui batas waktu BPJS Kesehatan?
pendaftaran kepesertaan BPJS Kesehatan a. Ya
disetiap bulannya? b. Tidak
a. Ya
b. Tidak 18. Apakah Bapak / Ibu mengetahui perbedaan
BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan?
13. Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa kartu a. Ya
BPJS Kesehatan tidak lagi diterbitkan dalam b. Tidak
bentuk hard copy?
a. Ya 19. Secara keseluruhan terkait pelayanan
b. Tidak kepesertaan, apakah Bapak/Ibu puas dengan
tindakan yang dilakukan oleh PIC HCS
14. Apakah Bapak / Ibu mengetahui untuk Departement untuk menyelesaikan
peserta yang memiliki tunggakan iuran di permasalahan yang Bapak/Ibu butuhkan?
BPJS Kesehatan Mandiri belum bisa dialihkan a. Ya
menjadi kepesertaan perusahaan? b. Tidak
a. Ya
b. Tidak 20. Jika Bapak / Ibu menjawab tidak puas,
kemukakan alasan bapak / ibu tidak puas
15. Apakah Bapak / Ibu mengetahui tanggal cut
off pembayaran tunggakan BPJS Kesehatan
dan batas waktu pelaporan ke HCS
Departement?
a. Ya
b. Tidak

26. Apakah Bapak / Ibu mengetahui tindakan
yang harus dilakukan jika pihak rumah sakit
21. Masukan dan saran lainnya terkait menolak untuk Bapak / Ibu berobat?
Kepesertaan BPJS Kesehatan perusahaan a. Ya
Perlu untuk b. Tidak
diadaknnya buku panduan terkait BPJS dari
perusahaan untuk karyawan, supaya 27. Apakah Bapak / Ibu mengetahui tindakan
informasi terkait BPJS dapat dipelajari setiap yang harus dilakukan jika dokter meresepkan
saat. obat yang bukan menjadi tanggungan BPJS
Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

28. Apakah Bapak / Ibu mengetahui jika disetiap
rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan memiliki BPJS Centre yang
II. TERKAIT PELAYANAN(Pemanfaatan bertugas untuk membantu peserta jika
layanan yang disediakan) mengalami kendala dalam berobat?
a. Ya
22. Apakah Bapak/Ibu pernah sakit sejak b. Tidak
terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan?
a. Pernah
b. Tidak 29. Apakah Bapak / Ibu mengetahui jika di BPJS
Kesehatan tidak melayani system
23. Jika pernah, apakah Bapak/Ibu pernah reimbursement (klaim kwitansi)?
menggunakan layanan BPJS Kesehatan? a. Ya
a. Pernah b. Tidak
b. Tidak
30. Apakah Bapak/Ibu pernah mengalamai
24. Apakah Bapak/Ibu mengerti dan paham kondisi tidak jadi berobat krn ditolak oleh
mengenai prosedur layanan BPJS Kesehatan? Faskes BPJS Kesehatan, meskipun kondisinya
a. Ya emergency?
b. Tidak a. Ya, kemukakan kronologisnya
Saya pernah ditolak oleh rumah sakit
Siloam karena waktu saya di observasi,
25. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan katanya kondisi tekanan darah dan HB
penjelasan mengenai prosedur layanan BPJS masih normal, pada hal saya terkena
Kesehatan? penyakit tipes, alhasil saya pulang
a. Pernah dalam keadaan tidakkaruan, dan
b. Tidak
 memutuskan untuk dirawat di RSUD 34. Masukan dan saran / pengalaman yang
Sinjai. Bapak/Ibu pernah alami selama
b. Tidak menggunakan BPJS Kesehatan

31. Secara keseluruhan, apakah Bapak/Ibu puas Patut kami syukuri, BPJS berperan cukup baik
dengan pelayanan yang didapatkan saat dan sangat membantu karyawan dalam
pemanfaatan layanan yang disediakan oleh meraih pelayanan kesehatan yang maksimal.
Faskes BPJS Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
Terimakasih
32. Jika Bapak / Ibu menjawab tidak puas, alasan
bapak / ibu tidak puas

33. Jika tidak pernah menggunakan layanan,

kemukakan alasan