Original Article

Faktor Risiko Kekambuhan pada Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid

di Masa Kanak-Kanak
J Balaji, K S Kumaravel, P Punitha, K Sasikala, B Rameshbabu
From Department of Pediatrics, Government Dharmapuri Medical College Hospital,
Dharmapuri, Tamil Nadu, India
Correspondence to: Dr. K S Kumaravel, Department of Pediatrics, No 57-B, Surya Illam,
Bharathiar Street, Nattanmaipuram, Gandhi Nagar, Dharmapuri - 636 701, Tamil Nadu,
India. Phone: +91-9443247441. E-mail: kumaravelks10@hotmail.com
Received - 25 February 2017 Initial Review - 05 March 2017 Published Online - 02 July
2017

ABSTRAK
Latar Belakang: Sindrom Nefrotik (SN) umumnya cenderung terjadi kekambuhan
yang jinak dan kronis. Relaps (kekambuhan) merupakan masalah utama pada anak-
anak dengan Steroid Sensitive Nephrotic Syndrome (SSNS). Tujuan: Untuk
mengidentifikasi faktor risiko untuk frekuensi kekambuhan (FR) pada episode
pertama SSNS masa kanak-kanak. Metode: Penelitian prospektif ini dilakukan di
Rumah Sakit Universitas Medis Dharmapuri, Tamil Nadu, antara Juli 2013 dan
Januari 2016. Anak-anak berusia 9 bulan - 12 tahun dengan diagnosis SSNS (episode
pertama) yang datang untuk kontrol ulang setidaknya 12 bulan di klinik nefrologi
anak dimasukkan ke dalam kriteria inklusi. Kasus yang terdaftar dibagi menjadi 2
kelompok: (1) Kekambuhan yang sering terjadi/ Frequent Relapse (FR) dan (2)
Kekambuhan yang jarang terjadi/ Infrequent Relapse (IFR). 9 faktor dipelajari
sebagai faktor risiko yang mungkin untuk menyebabkan kekambuhan. Data yang
terkumpul dianalisis menggunakan uji Chi-square dan Student’s t-test. Hasil: Dari
160 anak SSNS, ada 92 anak (57,5%) dengan kasus IFR dan 68 anak (42,5%) dengan
kasus FR. Terdapat 97 anak laki-laki (60,6%) dan 63 anak perempuan (39,4%)
dengan rasio laki-laki dan perempuan 1,5: 1. Usia rata-rata presentasi adalah 4,37 ±
2,32 tahun. Waktu rata-rata yang diambil untuk mencapai remisi selama episode
pertama adalah 1,94 ± 1,04 minggu. Interval antara remisi dan kekambuhan pertama
adalah 5,56 ± 4,51 bulan. Insiden infeksi dan hipertensi masing-masing adalah 31,9%
dan 37,5%,. Faktor risiko yang secara signifikan terkait dengan FR adalah: Waktu

1
yang dibutuhkan untuk mencapai remisi selama episode pertama (> 14 hari) (p
<0,0001), durasi rata-rata interval antara remisi dan kekambuhan pertama (dalam 6
bulan) (p <0,0001), infeksi terkait (p <0,0001) dan hipertensi (p <0,0001). Usia saat
onset, jenis kelamin, serum albumin, protein urin 24 jam, dan azotemia tidak
mempengaruhi FR dalam penelitian ini. Kesimpulan: Lebih dari 14 hari untuk
mencapai remisi selama episode pertama, kekambuhan dalam 6 bulan pertama,
infeksi terkait dan hipertensi adalah faktor yang terkait dengan FR.
Kata Kunci: Sindrom nefrotik, Anak-anak, Relaps, Sensitif steroid, Faktor risiko

Sindrom nefrotik (SN) 15 kali lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada
orang dewasa. SN dapat terjadi pada 1-3/100.000 anak-anak <16 tahun [1,2].
Sebagaimana didefinisikan oleh International Study of Kidney Disease in Children
(ISKDC), SN ditandai dengan proteinuria (> 40 mg/m2/ jam), hipoalbuminemia (<2,5
g/dL), edema, dan biasanya disertai hiperkolesterolemia >200 mg/dL [1-3]. Dua
pertiga anak-anak dengan SN muncul sebelum usia 6 tahun. Rasio anak laki-laki dan
perempuan adalah 2: 1. Pada remaja akhir, kedua jenis kelamin sama-sama
terpengaruh. 90% kasus pada masa kanak-kanak tidak terkait dengan penyakit
sistemik dan diklasifikasikan sebagai SN primer [3]. Tanpa pengobatan, SN pada
anak dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi, paling sering dari infeksi [2].
Untungnya, 80% anak-anak dengan SN idiopatik menunjukkan perbaikan proteinuria
setelah pengobatan dengan kortikosteroid dan diklasifikasikan sebagai 'Steroid
Sensitive' (SS), dan mereka biasanya memiliki perubahan penyakit yang minimal
pada histopatologi [3]. Namun, di beberapa daerah ada perbedaan pada temuan ini
berdasarkan ras [4].

Meskipun terapi glukokortikoid adalah terapi standar untuk SN, baik sel target
maupun mekanisme kerja steroid telah ditentukan [2]. Mayoritas anak-anak dengan
SN kambuh dalam 6 bulan pertama pada terapi awal. Kekambuhan sering dipicu oleh
infeksi pernafasan bagian atas atau gastrointestinal [2]. Kekambuhan yang sering
terjadi beresiko tinggi terhadap berkembangnya komplikasi yang berhubungan

2
dengan terapi steroid karena mereka membutuhkan program steroid berulang untuk
pengobatan dan mereka juga lebih rentan untuk infeksi sistemik. Ada penelitian yang
memprediksi beberapa faktor kekambuhan pada SN [5,6]. Jika kekambuhan dapat
diprediksi pada awal penyakit, hal tersebut akan mengarah pada manajemen penyakit
jangka panjang yang lebih baik. Oleh karena itu, kami merencanakan penelitian ini
dengan tujuan untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk kekambuhan yang sering
terjadi pada anak-anak dengan SSNS.

METODE
Penelitian prospektif ini dilakukan di Klinik Nefrologi Pediatri Rumah Sakit
Universitas Medis Dharmapuri Tamil Nadu, antara Juli 2013 dan Januari 2016. Kasus
dengan episode pertama SSNS idiopatik dalam kelompok usia 9 bulan - 12 tahun,
yang melakukan kontrol ulang untuk setidaknya 12 bulan, masuk ke dalam kriteria
inklusi pada penelitian ini. Anak-anak dengan data yang tidak lengkap pada
presentasi awal, SN kongenital dan sekunder, kontrol ulang <12 bulan, atau
pengobatan sebelumnya dengan steroid atau agen imunosupresif, dan SN yang
resisten terhadap steroid dimasukkan dalam kriteria eksklusi dalam penelitian. SN
didiagnosis sesuai dengan kriteria standar [3].

Evaluasi laboratorium pada anak dengan episode pertama SN antara lain urinalisis,
first-morning urine protein: rasio creatinin (PCR), hitung darah lengkap, urea dalam
darah, kreatinin serum, elektrolit, dan albumin, serta kadar kolesterol serum. Serum
C3 dan anti-streptolisin O dilakukan pada hematuria mikroskopis. Pemeriksaan X-ray
dan Mantoux dilakukan untuk menyingkirkan infiltrat pulmonal dan USG abdomen
untuk menyingkirkan anomali ginjal. Urin untuk protein/albumin dilakukan secara
rutin untuk menilai respon pengobatan serta untuk tindak lanjut.

Anak-anak diberikan pengobatan sesuai dengan pedoman yang telah direvisi untuk
manajemen tatalaksana SSNS oleh Indian Pediatric Nephrology Group [7]. Anak-
anak dengan episode pertama SN diobati dengan prednisolon oral 2 mg/kg setiap hari

3
selama 6 minggu (60 mg/m2 /hari) dilanjutkan dengan 1,5 mg/kg pada hari alternatif
selama 6 minggu (40 mg/m2/setiap hari lain) . Pada akhir minggu ke 12, steroid
dihentikan, dan anak-anak dimonitor setiap minggu untuk tanda-tanda munculnya
kekambuhan. Setelah terapi steroid, anak-anak dengan SN mengalami respon berikut.

Remisi
Hal ini ditunjukkan dengan tidak adanya albumin oleh Albustix pada tiga sampel urin
pada pagi hari berturut-turut (atau proteinuria <4 mg/m2/jam).

Relaps
Albumin urin 3+ atau 4+ (atau proteinuria> 40 mg/m2/jam) untuk tiga spesimen pagi
hari berturut-turut, telah diremisi sebelumnya.

Frequent Relapser (FR)

Dua atau lebih kekambuhan dalam 6 bulan pertama atau lebih dari tiga kali
kekambuhan dalam 12 bulan.

Infrequent Relapser (IFR)

Sekitar <2 kali kekambuhan dalam 6 bulan sejak respons awal atau <4 kali
kekambuhan untuk tahun berikutnya.

Ketergantungan Steroid
Dua kali terjadi kekambuhan berturut-turut selama hari alternatif terapi steroid atau
dalam 14 hari penghentian steroid.

SN Resisten Steroid
Ketidakmampuan untuk mengalami perbaikan dalam 4 minggu terapi prednisolon
dari dosis harian 2 mg/kg/hari. Anak-anak dengan SSNS dibagi menjadi 2 kelompok:
(1) FR dan (2) IFR. Faktor-faktor berikut dipelajari sebagai faktor risiko yang
mungkin untuk terjadinya kekambuhan antara 2 kelompok: Usia saat terjadinya onset,

4
jenis kelamin, serum albumin, protein urin 24 jam, azotemia, waktu yang dibutuhkan
untuk mencapai remisi selama episode pertama, durasi interval antara remisi dan
kekambuhan pertama, infeksi terkait serta hipertensi.
Data yang dikumpulkan diberikan kode, diedit, dan dimasukkan ke dalam
komputer serta dianalisis menggunakan perangkat lunak statistik, SPSS versi 10.00.
Student t-test digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata, dan Chi-squared test
(χ2) digunakan untuk membandingkan frekuensi. Untuk menguji signifikansi statistik
perbedaan antara parameter yang berbeda, p <0,05 dianggap sebagai signifikan.
Informed consent oleh orang tua dan izin Kelembagaan Komite Etika telah diperoleh.

HASIL
Sebanyak 178 anak-anak dengan SN diskrining untuk kemungkinan masuk ke dalam
kriteria inklusi selama masa studi. 18 anak dimasukkan ke dalam kriteria eksklusi
karena 12 dari mereka tidak mengalami kekambuhan selama 1 tahun kontrol ulang
dan 6 anak tidak melakukan kontrol ulang (4 anak resisten steroid). Ada 97 anak laki-
laki (60,6%), 63 anak perempuan (39,4%) dengan rasio laki-laki dan perempuan 1,5:
1. Usia rata-rata presentasi adalah 4,37 ± 2,32 tahun. Ada 92 anak dengan IFR dan 68
anak dengan FR (Gambar 1). Waktu rata-rata yang diambil untuk mencapai remisi
selama episode pertama adalah 1,94 ± 1,04 minggu. Durasi interval antara remisi dan
kekambuhan pertama adalah 5,56 ± 4,51 bulan. Insiden infeksi dan hipertensi
masing-masing adalah 31,9% dan 37,5% (Tabel 1).
Insiden FR tinggi pada kelompok usia 1-8 tahun. Ada 81 IFR (57,45%) dan
60 FR (42,55%); Namun, korelasi itu tidak signifikan secara statistik (p = 0,4059)
(Tabel 2). Insiden FR lebih sedikit pada laki-laki dibandingkan pada perempuan;
tetapi hal tersebut tidak signifikan (p = 0,0609) (Tabel 2). Mayoritas anak-anak
dengan IFR merespon terapi steroid dalam <2 minggu, sedangkan sebagian besar
anak-anak dengan FR menunjukkan respons setelah 3-4 minggu. Waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai remisi selama episode pertama adalah 2,9 ± 0,81 minggu
untuk anak-anak FR dan untuk anak-anak IFR yaitu 1,24 ± 0,48 minggu (p = 0,0001)

5
(Tabel 3). Oleh karena itu, anak-anak yang mencapai remisi lebih dari 14 hari selama
episode pertama termasuk ke dalam FR.

Total kasus SN
Kriteria Eksklusi
Tidak mengalami kekambuhan
Resisten steroid
Tidak kontrol ulang

Memenuhi kriteria studi (SSNS)

Kekambuhan yang sering terjadi (FR) Kekambuhan yang jarang terjadi (IFR)

Gambar 1. Diagram alur penelitian

Tabel 1. Bentuk kekambuhan dan faktor risiko pada anak-anak SSNS

Parameter/faktor risiko Jumlah pasien (%)/
rata-rata±SD
IFR 92 (57.7)
FR 68 (42.5)
Usia (tahun) 4.37±2.32
Rasio laki-laki perempuan 1.5:1
Albumin serum (mg/dl) 2.3±0.344
Protein urin 24 jam 1214.8±587
Azotemia 24.07±6.44
Waktu yang dibutuhkan untuk remisi (minggu) 1.94±1.04
Interval antara remisi dan kekambuhan pertama 5.56±4.51
(bulan)
Jumlah rata-rata kekambuhan 1.33
Insiden infeksi 31.9
Insiden hipertensi 37.5
FR: Frequent relapse, IFR: Infrequent relapse, SD: Standard deviation

6
 Tabel 2. Korelasi FR dengan usia dan jenis kelamin
Faktor n (%) Nilai p
IFR FR
Usia (tahun)
≤1 2 (66.67) 1 (33.33) 0.4059
1-8 81 (57.45) 60 (42.55)
>8 9 (56.25) 7 (43.75)
Rata-rata±SD 4.24±2.24 4.5±2.4
Jenis Kelamin
Laki-laki 62 (63.9) 35 (36.1) 0.0609
Perempuan 30 (47.6) 33 (52.4)
Total 92 (100) 68 (100)

Mayoritas anak-anak (90%)

pada IFR kambuh setelah 6 bulan, sementara pada anak-anak kelompok FR (76%)
kambuh sebelum 6 bulan. Perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,0001)
terlihat antara durasi interval antara remisi dan kekambuhan pertama untuk anak-anak
dengan FR (4,74 ± 2,6 bulan) dan dengan IFR (9,39 ± 2,09 bulan) (Tabel 3). Pada
6,5% anak-anak dengan IFR, terdapat riwayat infeksi (saluran kemih dan saluran
pernapasan) dibandingkan dengan 66,2% anak-anak dengan FR (p = 0,0001) (Tabel
3). Insiden hipertensi secara signifikan lebih tinggi (p = 0,0001) pada anak-anak
dengan FR (80,9%) dibandingkan pada anak-anak dengan IFR (5,4%) seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 3.

Tabel 3. Faktor signifikan yang berhubungan dengan FR (n=160)

Faktor Jumlah pasien (%) Nilai p
IFR FR
Waktu untuk mencapai remisi selama episode pertama (minggu)
1 72 (78.3) 7 (10.3) 0.0001

7
2 18 (19.6) 5 (7.4)
3 2 (2.2) 44 (64.7)
4 - 12 (17.6)
Rata-rata±SD 1.24±0.48 2.9±0.81
Durasi interval antara remisi dan waktu kekambuhan pertama kali (bulan)
0-1 5 (5.4) 4 (5.8) 0.0001
1-6 4 (4.3) 48 (70.5)
>6 83 (90.2) 16 (23.5)
Rata-rata±SD 9.39±2.09 4.74±2.6
Infeksi (infeksi saluran kemih dan respirasi)
Ada 6 (6.5) 45 (66.2) 0.0001
Tidak ada 86 (93.5) 23 (33.8)
Hipertensi
Ada 5 (5.4) 55 (80.9) 0.0001
Tidak ada 87 (94.6) 13 (19.1)
FR: Frequent relapse, IFR: Infrequent relapse, SD: Standard deviation

Namun, serum albumin, protein

urin 24 jam, dan azotemia tidak terkait dengan peningkatan risiko FR dalam
penelitian kami. Nilai serum albumin anak-anak dengan FR (2,27 ± 0,34) tidak
berbeda secara signifikan dari anak-anak IFR (2,32 ± 0,34 mg / dl) (p = 0,3743).
Demikian pula, protein urin 24 jam pada FR (1188,5 ± 562,2) dan IFR (1234,3 ± 607)
anak-anak tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan (p = 0,7647). Mayoritas
anak-anak di kedua kelompok memiliki tes fungsi ginjal normal.

DISKUSI
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa terdapat sekitar 80-90% dari
pasien anak-anak dengan SN yang mengalami kekambuhan dimana penelitian-
penelitian tersebut konsisten dengan temuan dalam penelitian kami [8,9]. Anak-anak
dengan FR membutuhkan terapi steroid yang berkelanjutan, meningkatkan risiko

8
toksisitas steroid. Peningkatan kejadian toksisitas steroid juga terjadi ketika anak-
anak memerlukan terapi prednisolone yang terlalu sering. Hal ini termasuk antara
lain, perubahan perilaku, hipertensi, obesitas, intoleransi glukosa, katarak, osteopenia,
dan penurunan laju pertumbuhan [3]. Semua komplikasi ini berdampak pada
kehidupan sehari-hari anak-anak dengan SN.
Bentuk kekambuhan dianggap tergantung pada berbagai faktor yang
diidentifikasi oleh berbagai peneliti, termasuk usia saat onset, jenis kelamin dan
waktu untuk remisi setelah kekambuhan pertama, tingkat albuminuria, hipertensi,
hematuria, infeksi, dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai remisi [5-6 , 9-18].
Dalam penelitian kami, usia saat onset, jenis kelamin, serum albumin, protein urin 24
jam, dan azotemia tidak mempengaruhi frekuensi kekambuhan berikutnya. Lebih dari
14 hari untuk mencapai remisi selama episode pertama, kekambuhan dalam 6 bulan
pertama, infeksi terkait dan hipertensi secara bermakna dikaitkan dengan FR dalam
penelitian kami.
Penelitian ini menunjukkan dominasi pasien laki-laki dibandingkan
perempuan, dan hasilnya mirip dengan penelitian di tempat lain [9-11]. Kelompok
usia yang paling umum pada presentasi adalah 1-8 tahun, yang juga diperhatikan
dalam penelitian sebelumnya dari berbagai daerah [10,12-14]. Dalam penelitian kami,
IFR (57,5%) pada anak-anak lebih umum dibandingkan dengan FR (42,5%). Temuan
serupa dilaporkan oleh Prasun et al. [9] dan Noer dkk. [18]. Namun, dalam beberapa
penelitian FR lebih umum daripada IFR [5,10,11].
Meskipun ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya [5,6,10,15-16], kami
tidak menemukan korelasi antara usia saat presentasi dan kekambuhan yang terjadi di
masa yang akan datang. Seperti dalam penelitian kami, beberapa penelitian juga
melaporkan bahwa tidak ada korelasi yang signifikan antara jenis kelamin dan FR
[5,6,10,1617].
Ali dkk. [10] dan Noer dkk. [18] menemukan hematuria sebagai faktor risiko
yang signifikan untuk FR. Temuan ini tidak didukung oleh Cho et al. [19]; meskipun
ada atau tidak adanya hematuria tidak ditentukan dalam penelitian kami. Dalam
penelitian kami, tidak ada hubungan antara kekambuhan dan tingkat albumin serum

9
yang didukung dengan temuan penelitian oleh Anderson et al. [15]. Namun, Sarker
dkk. menunjukkan bahwa albumin serum rendah dan protein total serum rendah
terkait dengan FR [16]. Azotemia tidak secara signifikan terkait dengan FR dalam
penelitian kami yang mirip dengan penelitian oleh Ali dkk. [10].
Waktu rata-rata yang diambil untuk mencapai remisi secara signifikan
berkaitan dengan FR dalam penelitian kami. Temuan ini didukung oleh banyak
penelitian lain [9,10,19-21]. Oleh karena itu, ketika kita merawat anak-anak SN,
waktu yang dibutuhkan untuk mencapai remisi harus dicatat dengan benar. Berarti
durasi interval antara remisi dan kekambuhan pertama secara bermakna dikaitkan
dengan FR dalam penelitian kami yang juga dilaporkan dalam penelitian lain [6,18].
Kekambuhan dipicu oleh infeksi saluran kemih dan infeksi saluran pernafasan secara
signifikan dalam penelitian kami seperti yang dilaporkan oleh Sarker dkk. [16], Noer
dkk. [18], dan Misra dkk. [22]. Hipertensi adalah faktor lain yang secara signifikan
terkait dengan FR dalam penelitian kami karena mirip dengan penelitian oleh Prasun
dkk. [9].
Anderson dkk. [15] menemukan hubungan yang signifikan antara terapi
steroid yang berkepanjangan (> 12 minggu) dan pengurangan frekuensi kekambuhan
dalam penelitian mereka. Untuk pengobatan episode awal SN, terapi steroid hari
alternatif diberikan dari 8 minggu sampai 5 bulan dengan pengurangan dosis [2].
Ketika merencanakan durasi terapi steroid, efek samping dari pemberian
kortikosteroid yang berkepanjangan harus tetap diingat. Pada waktu yang akan
datang, menghentikan terapi steroid sebagai faktor yang mempengaruhi kekambuhan
harus dipelajari apakah menghentikan steroid secara tiba-tiba setelah 6 minggu atau
durasi steroid yang berkepanjangan dengan pengurangan dosis sangat membantu
untuk mengurangi kekambuhan. Jika kami memberikan faktor penting yang terkait
dengan FR pada SN, akan sangat membantu untuk menindaklanjuti dan melakukan
manajemen jangka panjang pada anak-anak dengan SN. Selain itu akan sangat
membantu untuk menasihati orang tua anak-anak dengan SN, untuk kepatuhan obat
yang lebih baik dan untuk memulai obat alternatif, serta untuk mengembangkan
protokol pengobatan yang lebih baik di masa depan.

10
KESIMPULAN
Studi kami menunjukkan bahwa IFR lebih banyak dari FR dengan dominasi laki-laki
pada anak-anak dengan SN. Lebih dari 14 hari untuk mencapai remisi selama episode
pertama, kekambuhan dalam 6 bulan pertama, infeksi terkait dan hipertensi adalah
faktor yang secara signifikan terkait dengan FR pada SSNS di masa kanak-kanak.
Faktor-faktor ini harus diingat dan harus didokumentasikan dengan baik pada saat
presentasi awal SN untuk manajemen jangka panjang.

11
DAFTAR PUSTAKA
1. Federally J, Johnson RJ, editors. Introduction to glomerular disease.
Comprehensive Clinical Nephrology. 1st ed., Vol. 21. Philadelphia, PA: Mosby;
2000. p. 1-21.
2. Pais P, Avner ED. Nephritic syndrome. In: Kliegman RM, Stanton BM, St. Geme
J, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. First South Asia Edition. New
Delhi: Reed Elsevier India Pvt., Ltd.; 2016. p. 2521-8.
3. Vijayakumar M, Nammalwar BR, editors. Nephrotic syndrome in children.
Principles and Practice of Pediatric Nephrology. 2nd ed. New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2013. p. 324-43.
4. Bhimma R, Coovadia HM, Adhikari M. Nephrotic syndrome in South African
children: Changing perspectives over 20 years. Pediatr Nephrol. 1997;11(4):429-
34.
5. Constantinescu AR, Shah HB, Foote EF, Weiss LS. Predicting firstyear relapses in
children with nephrotic syndrome. Pediatrics. 2000;105:492-5.
6. Takeda A, Takimoto H, Mizusawa Y, Simoda M. Prediction of subsequent relapse
in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol.
2001;16(11):888-93.
7. Bagga A. Revised guidelines for management of steroid-sensitive nephrotic
syndrome. Indian J Nephrol. 2008;18(1):31-9.
8. Pradhan SK, Sivaraj P, Das L, Swain A. Spectrum of clinico-pathological profile
and treatment response in children with nephrotic immunoglobulin a nephropathy.
Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015;26(4):708-11.
9. Prasun B, Payas J, Sujaya M. Prediction of relapses in children with idiopathic
steroid sensitive nephritic syndrome: A retrospective study. Int J Contemp Pediatr.
2017;4:57-61.
10. Ali SH, Ali AM, Najim AH. The predictive factors for relapses in children with
steroid-sensitive nephrotic syndrome. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2016;27(1):67-
72.
11. Esfahani ST, Madani A, Asgharian F, Ataei N, Roohi A, Moghtaderi M, et al.
Clinical course and outcome of children with steroid-sensitive nephritic syndrome.
Pediatr Nephrol. 2011;26:1089-93.
12. Rahi K, Al-Badri AA, Salih BJ, Hasan FO. Childhood nephritic syndrome,
frequent and infrequent relapses and risk factors for relapses. IRAQI Postgrad Med
J. 2009;8(3):291-5.
13. Wong W. Idiopathic nephrotic syndrome in New Zealand children, demographic,
clinical features, initial management and outcome after twelve-month follow-up:
Results of a three-year national surveillance study. J Paediatr Child Health.
2007;43(5):337-41.
14. Reshi AR, Bhat MA, Najar MS, Banday KA, Naik MA, Singh DP, et al.
Etiological profile of nephrotic syndrome in Kashmir. Indian J Nephrol.
2008;18(1):9-12.
15. Andersen RF, Thrane N, Noergaard K, Rytter L, Jespersen B, Rittig S. Early age
at debut is a predictor of steroid-dependent and frequent relapsing nephrotic
syndrome. Pediatr Nephrol. 2010;25(7):1299-304.

12
16. Sarker MN, Islam MM, Saad T, Shoma FN, Sharmin LS, Khan HA, et al. Risk
factor for relapse in childhood nephrotic syndrome - A hospital based retrospective
study. Faridpur Med Coll J. 2012;7(1):18-22.
17. Sinha A, Hari P, Sharma PK, Gulati A, Kalaivani M, Mantan M, et al. Disease
course in steroid sensitive nephrotic syndrome. Indian Pediatr. 2012;49(11):881-7.
18. Noer MS. Predictors of relapse in steroid-sensitive nephrotic syndrome. Southeast
Asian J Trop Med Public Health. 2005;36(5):1313-20.
19. Cho MH, Lee DW, Lee TH, Ko CW. Predictive factors for relapse in children
with steroid responsive nephritic syndrome. J Korean Soc Pediatr Nephrol.
2005;9(2):167-74.
20. Vivarelli M, Moscaritolo E, Tsalkidis A, Massella L, Emma F. Time for initial
response to steroids is a major prognostic factor in idiopathic nephrotic syndrome.
J Pediatr. 2010;156(6):965-71.
21. Situmorang D, Sekarwana N, Fadlyana E. Risk factor of frequent relapse in
pediatric nephrotic syndrome. Am J Med Biol Res. 2016;4(1):10-2.
22. Mishra OP, Abhinay A, Mishra RN, Prasad R, Pohl M. Can we predict relapses in
children with idiopathic steroid-sensitive nephrotic syndrome? J Trop Pediatr.
2013;59(5):343-9.

13
 TELAAH KRITIS JURNAL

FAKTOR RISIKO KEKAMBUHAN PADA SINDROM NEFROTIK SENSITIF

STEROID DI MASA KANAK-KANAK

PICO
PATIENT OF PROBLEM
- Sindrom Nefrotik (SN) adalah penyakit glomerular yang 15 kali lebih sering
terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa, dimana prevalensinya 1-
3/100.000 anak-anak <16 tahun
- Mayoritas anak-anak dengan SN kambuh dalam 6 bulan pertama pada terapi
awal. Kekambuhan yang sering terjadi beresiko tinggi terhadap
berkembangnya komplikasi yang berhubungan dengan terapi steroid karena
penderita membutuhkan program steroid berulang untuk pengobatan dan
penderita juga lebih rentan untuk infeksi sistemik.
- Penelitian ini bertujuan untuk untuk mengidentifikasi faktor risiko penyebab
kekambuhan yang sering terjadi pada anak-anak dengan Steroid Sensitive
Nephrotic Syndrome (SSNS).

INTERVENTION
- Penelitian ini menggunakan studi prospektif. Anak-anak dengan episode
pertama SN yang masuk ke dalam kriteria inklusi dilakukan evaluasi
laboratorium antara lain urinalisis, first-morning urine protein, serum C3 dan
anti-streptolisin O, pemeriksaan X-ray dan Mantoux, serta USG abdomen.
- Anak-anak diberikan pengobatan sesuai dengan pedoman yang telah direvisi
untuk manajemen tatalaksana SSNS oleh Indian Pediatric Nephrology Group.
- Pada akhir minggu ke 12, steroid dihentikan, dan anak-anak dimonitor setiap
minggu untuk tanda-tanda munculnya kekambuhan.

14
COMPARE
Perbandingan dengan penelitian sebelumnya :
- Dalam penelitian ini, IFR (57,5%) pada anak-anak lebih umum dibandingkan
dengan FR (42,5%). Temuan serupa dilaporkan oleh Prasun dkk. dan Noer
dkk
- Ali dkk. dan Noer dkk. menemukan hematuria sebagai faktor risiko yang
signifikan untuk FR.
- Dalam penelitian oleh Anderson dkk., tidak ada hubungan antara kekambuhan
dan tingkat serum albumin yang didukung dengan temuan penelitian ini,
tetapi Sarker dkk. menunjukkan bahwa serum albumin rendah dan protein
total serum rendah terkait dengan FR
- Azotemia tidak secara signifikan terkait dengan FR dalam penelitian ini yang
mirip dengan penelitian oleh Ali dkk
- Menurut penelitian Sarker dkk, Noer dkk, dan Misra dkk, kekambuhan dipicu
oleh infeksi saluran kemih dan infeksi saluran pernafasan secara signifikan.
- Dalam penelitian oleh Prasun dkk, hipertensi adalah faktor lain yang secara
signifikan terkait dengan FR dan mirip dengan penelitian ini.
- Anderson dkk. menemukan hubungan yang signifikan antara terapi steroid
yang berkepanjangan (> 12 minggu) dan pengurangan frekuensi kekambuhan
dalam penelitian mereka.

OUTCOME
- Dari 160 anak SSNS, ada 92 anak (57,5%) dengan kasus IFR dan 68 anak
(42,5%) dengan kasus FR dengan rasio laki-laki dan perempuan 1,5: 1.
- Faktor risiko yang secara signifikan terkait dengan FR adalah: Waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai remisi selama episode pertama (> 14 hari) (p
<0,0001), durasi rata-rata interval antara remisi dan kekambuhan pertama
(dalam 6 bulan) (p <0,0001), infeksi terkait (p <0,0001) dan hipertensi (p
<0,0001).

15
 - Usia saat onset, jenis kelamin, serum albumin, protein urin 24 jam, dan
azotemia tidak mempengaruhi FR dalam penelitian ini
VIA
VALIDITAS
a. Kualitas Data
Penelitian ini telah disetujui oleh Department of Pediatrics, Government
Dharmapuri Medical College Hospital, Dharmapuri, Tamil Nadu, India.

b. Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah anak-anak berusia 9 bulan - 12 tahun
dengan diagnosis SSNS (episode pertama) yang datang untuk kontrol ulang
setidaknya 12 bulan di klinik nefrologi anak. Kasus yang terdaftar dibagi
menjadi 2 kelompok: (1) Kekambuhan yang sering terjadi/ Frequent Relapse
(FR) dan (2) Kekambuhan yang jarang terjadi/ Infrequent Relapse (IFR)

c. Metode Penelitian
Data yang dikumpulkan diberikan kode, diedit, dan dimasukkan ke dalam
komputer serta dianalisis menggunakan perangkat lunak statistik, SPSS versi
10.00. Student t-test digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata, dan Chi-
squared test (χ2) digunakan untuk membandingkan frekuensi.

d. Analisis Data
Pada penelitian ini untuk menguji signifikansi statistik perbedaan antara
parameter yang berbeda, p <0,05 dianggap sebagai signifikan

IMPORTANT
Hasil penelitian ini penting karena memberi informasi tentang faktor risiko yang
dapat menimbulkan kekambuhan pada anak-anak dengan sindrom nefrotik sensitif
steroid, mengingat angka kejadian sindrom nefrotik pada anak-anak 15 kali lipat lebih
sering terjadi dibandingkan pada orang dewasa.

16
APPLICABILITY
Informasi dari jurnal ini dapat digunakan untuk anak-anak dengan sindrom nefrotik
agar tidak terjadi kekambuhan dengan menjauhi faktor resikonya. Penelitian ini bisa
dilakukan di RSUD Raden Mattaher untuk mengetahui faktor resiko yang
mempengaruhi tingkat kekambuhan pada anak-anak dengan sindroma nefrotik.

17