SURAT KETERANGAN

Menindaklanjuti Skripsi Pelaksanaan kegiatan Penelitian di Puskesmas Kenjeran, Surabaya

pada bulan November 2021, dengan surat ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ardhana Prativagharini

NIP :
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Kenjeran
Menerangkan bahwa telah memberikan ijin kepada :

Nama : Hanna Musliha Fathiyya

NIM : 165160101111019
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi

Bahwa telah melanjutkan kegiatan penelitian dengan bekerja sama dengan pihak puskesmas
yaitu melakukan ekstraksi gigi desidui terkait Tugas Akhir yang sedang dikerjakan dengan Judul
“Pengaruh Kandungan Fluorida dari Konsumsi Ikan Teri (Stolephorus Insularis) sebagai
Indikator Kejadian Fluorosis Gigi Desidui di Lingkungan Kampung Nelayan Sukolilo Surabaya”.

Pelaksanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada bulan November 2021 dengan membawa
enam orang siswa TK Aisyiyah Sukolilo untuk diperiksa kesehatan gigi sesuai penelitian yang
dilaksanakan, dan telah dilakukan pemeriksaan dan tindakan pencabutan gigi yang diperlukan.

Data nama siswa terlampir pada halaman lampiran.

Demikian surat ijin ini diberikan dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Surabaya, 12 November 2021

Kepala Puskesmas Kenjeran Kepala Poliklinik Gigi

Drg……………………………….. drg. Ardhana Prativagharini

NIP. ………………………………… NIP. …………………………………..
Lampiran

DATA SISWA TK AISYIYAH KENJERAN YANG DIPERIKSA KEPUSKESMAS KENJERAN SURABAYA

HARI/ TANGGAL : Jum’at, 05 November 2021

NO NIK NAMA SISWA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN

1 3578291509150002 M. HAFIDZ ARSAL 6tahun Persistensi -
2 3578290403150002 M. FATHIR SYAUQI A. 6tahun Persistensi Ekstraksi
3 3578295006150003 ADIBAH SHAKILA A. 6tahun Persistensi Ekstraksi

HARI/ TANGGAL : Selasa, 09 November 2021

NO NIK NAMA SISWA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN

1 3578296803150001 ALEEYA THALITA 6tahun Persistensi Ekstraksi
AMARULLAH
2 3579294605150001 KHOIRUNNISA 6tahun Persistensi Ekstraksi
ISLAMIAH
3 3578052407160001 SYAZANI EL KAFI 6tahun Persistensi Ekstraksi

Surabaya, 12 November 2021

Mengetahui KepalaPoliklinik Gigi

Kepala Puskesmas Kenjeran Puskesmas Kenjeran

drg.................................. drg. Ardhana Prativagharini

NIP. NIP...........