Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

PUSKESMAS KRAKSAAN
Jl. Dr. Saleh Sumberlele Kraksaan Telp. (0335) 845254
KRAKSAA N

SURAT KETERANGAN
440/ 05 /426.102.22 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agus Ciptosantoso

NIP : 19700802 200212 1 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Kraksaan

Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Mahtumah

No JKN : 0002274715506

Usia Kehamilan : 30 - 31 minggu

Perkiraan Lahir : 13 – 11 - 2017

Sesuai dengan hasil USG, menyatakan bahwa bayi yang dikandung adalah berjenis
kelamin Perempuan

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya

Kraksaan, 7 September 2017

Kepala Puskesmas Kraksaan

Dr. Agus Ciptosantoso N


NIP. 19700802 200212 1 005

Anda mungkin juga menyukai