PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS MANGKOSO
Jalan A. G. H.Abdurrahman Ambo Dalle No. 73 Tlp. 0427-2324189 Barru, 90752

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No: 312 / PKM-SR / XII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Kesehatan Puskesmas Mangkoso

menerangkan bahwa:

Nama : ANDI IKRAR TANRIALA

Umur : 52 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : BTN Ranggon Permai D7 No 23

Yang tersebut namanya di atas telah Meninggal Dunia pada hari senin Tanggal 04 Desember 2017

Jam 13.00 Wita di UPTD Kesehatan Puskesmas Mangkoso.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mangkoso, 21 Desember 2017

Dokter Pemeriksa

Dr. ISMAINI
NIP.19741125 200502 2 004