PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

PUSKESMAS PEMATANG JOHAR

Jalan Mesjid no 311 Desa Pematang Johar Kode Pos 30371

Email : puskesmas.pematang.johar@gmail.com
Puskesmas
Pematang Johar

Nomor : 438/ X / PJ / 2017

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar

a/n M.Kasim

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Irfah Noveissi, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Sektor Kota Medan Labuhan tanggal Sembilan belas Oktober tahun dua ribu
tujuh belas, No. Polisi : VER/428/X/2017/ML yang di tandatangani oleh dr. Irfah Noveissi, maka pada
hari Kamis tanggal Sembilan belas bulan oktober tahun dua ribu tujuh belaspukul kosong kosong
lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Barat di Puskesmas Pematang Johar Kecamatan
Labuhan Deli Kabupaten Deli Serdang telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat
tersebut:
Nama : M. KASIM

Umur : 58 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Polri

Alamat : Jl. Marelan Raya Pasar 1 Rel Jl. Setia Jadi gg. Family Kel. Tanah Enam Ratus

Kec. Medan Marelan

 KESIMPULAN

Telah di lakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki umur 58 tahunyang sesuai petunjuk polisi
dalam permintaan Visum Et Revertum.

Pada pemeriksaan di dapat keadaan umum dalam batas normal.

Di temukan luka robek pada kepala di atas telinga kiri akibat kekerasan benda tumpul.

Di temukan luka lecet pada telinga kiri akibat kekerasan benda tumpul.

Di temukan luka lecet pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari pada kaki kiri.

Demikianlah Visum Et Revertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai sumpah saat
menerima jabatan sebagai dokter.

Pematang Johar, 23 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa

(dr. Irfah Noveissi)

NIP. 197411292005042001