PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agussalim No.25 Telp. (0328) 665988
EMAIL :pkm.pamolokan@gmail.com
SUMENEP
KodePos 69412

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : dr.Ratih Hijrie Rosana

NIP : 19850915 201101 2 014

Jabatan : Dokter Fungsional

No.Rekam Medis : 27069

Alamat : Puskesmas Pamolokan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sdr.Riski Saputra

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan :-

Alamat : Kangean

Telah meninggal dunia pada tanggal 31 Maret 2022 jam 07.45 wib

Demikian Surat Keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar benarnya

Mengetahui Sumenep,

Kepala Puskesmas Pamolokan Dokter yang memeriksa

dr.Rifmi Utami M.Kes dr.Ratih Hijrie Rosana

Nip. 19790826 200501 2 008 Nip.19850915 201101 2 014