PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATIMUAN
Jalan Jenderal Sudirman No.15.B Telepon : (0280) 5260620
PATIMUAN
Kotak Pos : 53264

SURAT KETERANGAN
No : .:..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa calon pengantin menerangkan bahwa :

Nama : Eka Setianingsih

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan :
Alamat :Ds Cinyawang rt 3 rw 1 Kec. Patimuan

Nama : Harka Hizkia Handana

Umur : 25 tahun
Pekerjaan :
Alamat : Ds Sidamulya Rt 2 rw 3 Kec. Sidareja

Telah dilakukan tes pemeriksaan HIV/AIDS pada calon pengantin tersebut.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Patimuan,…………………………
Kepala UPT Puskesmas Patimuan Dokter Pemeriksa

MAMI ELMI KUSMIATI,SKM.MM dr.Ismo Yuwono

NIP.19650417 198603 2 019