KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi, Kotak Pos 122 Telp. 637356 Fax. 0281-627961
PURWOKERTO 53101
====================================================================================
DATA PRIBADI MAHASISWA
PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO

DATA IDENTITAS MAHASISWA

1 No. Ujian Masuk

2 NIM

3 Nama Mahasiswa

4 Jurusan

5 Program Studi

DATA PERSONAL MAHASISWA

6 Jenis Kelamin

7 Tempat Lahir

8 Tanggal Lahir

9 Agama

10 Status

11 Kewarganegaraan

12 Alamat Asal

13 Alamat di Purwokerto

14 Alamat Surat Menyurat

15 Golongan Darah

16 Tanda Khusus

17 Sumber Biaya Kuliah

18 Pengalaman Organisasi

19 Pengalaman Pendidikan

Pengalaman
20
Kursus/pelatihan

DATA ASAL SEKOLAH

Jenis Sekolah Menengah

21
Atas

22 Nama Sekolah

23 Alamat Sekolah

24 No. Ijazah

25 Prestasi

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi, Kotak Pos 122 Telp. 637356 Fax. 0281-627961
PURWOKERTO 53101
====================================================================================
DATA ORANG TUA/WALI

26 Nama Ayah

27 Nama Ibu

28 Pekerjaan Ayah

29 Pekerjaan Ibu

30 Alamat Orang Tua

31 Alamat Orang Tua

Penghasilan Orang
32
tua/Bulan

33 Nama Wali

34 Alamat Wali

35 No. Telp Orang Tua/Wali

Purwokerto,……………………………..
Manasiswa

…………………………………………
(Nama Lengkap)

2
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi, Kotak Pos 122 Telp. 637356 Fax. 0281-627961
PURWOKERTO 53101
====================================================================================
BIMBINGAN AKADEMIK
MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO

NAMA MAHASISWA :………………………………………………..

NIM :………………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………………..

MATERI ARAHAN/SARAN/SOLUSI/HASIL TANDA TANGAN

NO HARI/TANGGAL
BIMBINGAN BIMBINGAN MAHASISWA DOSEN PA

Mengetahui
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Purwokerto

Munjiati, SKep, Ns, M.H

NIP: 19670717 199003 2002

3
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi, Kotak Pos 122 Telp. 637356 Fax. 0281-627961
PURWOKERTO 53101
====================================================================================
BIMBINGAN PELAYANAN SOSIAL DAN PRIBADI
MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO

NAMA MAHASISWA :………………………………………………..

NIM :………………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………………..

MATERI ARAHAN/SARAN/SOLUSI/HASIL TANDA TANGAN

NO HARI/TANGGAL
BIMBINGAN BIMBINGAN MAHASISWA DOSEN PA

Mengetahui
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Purwokerto

Munjiati, SKep, Ns, M.H

NIP: 19670717 199003 2002

4
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi, Kotak Pos 122 Telp. 637356 Fax. 0281-627961
PURWOKERTO 53101
====================================================================================
BIMBINGAN PELAYANAN KARIER DAN PEKERJAAN
MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO

NAMA MAHASISWA :………………………………………………..

NIM :………………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………………..

MATERI ARAHAN/SARAN/SOLUSI/HASIL TANDA TANGAN

NO HARI/TANGGAL
BIMBINGAN BIMBINGAN MAHASISWA DOSEN PA

Mengetahui
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Purwokerto

Munjiati, SKep, Ns, M.H

NIP: 19670717 199003 2002

5
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi, Kotak Pos 122 Telp. 637356 Fax. 0281-627961
PURWOKERTO 53101
====================================================================================
BIMBINGAN KELUARGA DAN MASYARAKAT
MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN PURWOKERTO

NAMA MAHASISWA :………………………………………………..

NIM :………………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………………..

MATERI ARAHAN/SARAN/SOLUSI/HASIL TANDA TANGAN

NO HARI/TANGGAL
BIMBINGAN BIMBINGAN MAHASISWA DOSEN PA

Mengetahui
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Purwokerto

Munjiati, SKep, Ns, M.H

NIP: 19670717 199003 2002