PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30959 Email : puskestelukbetung@gmail.com

SURAT KETERANGAN KONSELING PRANIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
NIP : ……………………..
Jabatan : ……………………..

Menerangkan bahwa : Petugas UPTD Puskesmas Teluk Betung telah memberikan konseling
pranikah kepada calon pengantin yaitu :
Nama calon pengantin laki-laki : ……………………..
NIK : ……………………..
Tempat/tgl lahir : ……………………..
Alamat : ……………………..

Nama calon pengantin perempuan : ……………………..

NIK : ……………………..
Tempat/tgl lahir : ……………………..
Alamat : ……………………..

Dengan materi konseling antara lain :

1. Kesehatan reproduksi Calon Pengantin
2. Kehamilan dan 4T (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Dekat, Terlalu Banyak)
3. Metode kontrasepsi
4. Infeksi Menular Seksual (IMS)
5. Stunting dan pola asuh 1000 HPK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Teluk Betung, 2022

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Betung
Kabupaten Banyuasin

Laisa, SKM, M.Kes

NIP.196908251990032003