PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
Jln.Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. Bayung Lencir Kode Pos 30756
Email : bayunglencir.puskesmas@gmail.com Fb : Puskesmas Bayung Lencir
HP : 0811-7544-119

SURAT KETERANGAN TT CALON PENGANTIN

NOMOR: /TU/PKM-BL/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Bayung Lencir, Kecamatan Bayung
Lencir Kabupaten Musi Banyuasin, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Sudah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk melengkapi syarat menjadi calon
pengantin. Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Bayung Lencir, 2022

Dokter Puskesmas Bayung Lencir

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
Jln. Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. Bayung Lencir Kode Pos 30756
Email : bayunglencir.puskesmas@gmail.com fb : Puskesmas Bayung Lencir
Hp. 0811-7544-119

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR: /PKM-BL/ /2022

Telah datang ke Puskesmas Bayung Lencir calon pengantin (Catin) sebagai berikut :
1. Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
Wpemberian Konseling Informasi dan Edukasi tentang Kesehatan Reproduksi, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang Laboratorium, dengan hasil sebagai berikut :

1. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum : TELAH MENDAPATKAN

PELAYANAN KESEHATAN.
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum : TELAH
MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN.
- Diberikan pelayanan Imunisasi TT catin.
3. Rekomendasi untuk catin :
a. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan :
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 Tahun
b. Rekomendasi lainnya

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
seperlunya.

Bayung Lencir, 2022

Dokter Pemeriksa

`
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAYUNG LENCIR
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
Jln. Raya Palembang-Jambi KM 205, Kel. Bayung Lencir Kode Pos 30756
Email : bayunglencir.puskesmas@gmail.com fb : Puskesmas Bayung Lencir
Hp. 0811-7544-119

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR: /SKL/PKM-BL/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nama Suami :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah melahirkan seorang Bayi :

Hari / Tanggal :

Jam : WIB

Diberi Nama :

Identitas Bayi anak Ke :

Jenis Kelamin :

Berat Badan : gr

Panjang Badan : cm

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan seperlunya.

Bayung Lencir, 20

BIDAN

NIP.