PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 457/ UPTD.Pkm-Bta / VI / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama yang terlampir di bawah ini telah
dilakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal 30 Juni 2021.

1. TISA MEISYA PUTRA

2. MUHAMMAD FAUJI
3. MUHAMMAD SOLIHIN
4. NANDA AFRIANDI

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Dan dinyatakan Bebas dari Covid 19 setelah dilakukan Pemeriksaan RAPID
TEST ANTIGEN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 19 Juni 2021.

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184

SURAT KETERANGAN
No. 440 / 07/ UPTD.Pkm-Bta / II / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 27 februari 2021

Nama : WATI WINAGSIH HUKU

Tempat/Tgl Lahir : Bohotokong 28-12-1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Bohotokong Kec. Bunta Kab. Banggai
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan “Perjalanan ke palu” Dilakukan
Pemeriksaan RAPID TEST.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 27 februari
2021 .

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 384/ UPTD.Pkm-Bta / X / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 04 Oktober 2021

Nama : EGI SAPUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Luwu 12-08-2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kel Bunta 2,Kec Bunta,Kab Banggai
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tensi Darah : 120/90 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan “MELAMAR PEKERJAAN ”
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta 04 Oktober 2021

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 183/ UPTD.Pkm-Bta / IV / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 10 April 2021

Nama : TRILAKSONO ADHI RAHARJO

Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo 05-01-1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Boro,Kec Tanggulangin,Kab Sidoarjo
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg
Rapid Antigen : NEGATIF

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Bebas covid 19

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta 10 April 2021 .

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 216/ UPTD.Pkm-Bta /V / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 12 Mei 2021

Nama : FIQI
Tempat/Tgl Lahir : Tinombo 29-05-1987
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kel Bunta I, Kec. Bunta Kab. Banggai
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan “Perjalanan ke palu” Tanpa Dilakukan
Pemeriksaan RAPID TEST.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 12 Mei 2021 .

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp.
085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 217/ UPTD.Pkm-Bta /V / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 12 Mei 2021

Nama : FAHRIAL ALAMRI

Tempat/Tgl Lahir : Bunta 23-04-1969
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kel Bunta I, Kec. Bunta Kab. Banggai
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan “Perjalanan ke palu” Tanpa Dilakukan
Pemeriksaan RAPID TEST.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 12 Mei 2021 .

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp.
085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 218/ UPTD.Pkm-Bta /V / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 12 Mei 2021

Nama : YUDISTIA RENDRA

Tempat/Tgl Lahir : Palu 21-07-1988
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kel Soho, Kec. Luwuk ,Kab. Banggai
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan “Perjalanan ke palu” Tanpa Dilakukan
Pemeriksaan RAPID TEST.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 12 Mei 2021 .

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp.
085255808184

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 440 / 219/ UPTD.Pkm-Bta /V / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 12 Mei 2021

Nama : DEWI PURWANTI

Tempat/Tgl Lahir : Palu 29-09-1989
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kel Soho, Kec. Luwuk ,Kab. Banggai
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Untuk Melengkapi Berkas Persyaratan “Perjalanan ke palu” Tanpa Dilakukan
Pemeriksaan RAPID TEST.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 12 Mei 2021 .

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
No. 440 / 215/ UPTD.Pkm-Bta / V / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 17 Mei 2021.

Nama : LAKSAMANA BAGAS DEWANDARU, SH

Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 15-11-1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Kel Bunta I, Kec. Bunta ,Kab. Banggai
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Dan dinyatakan Bebas dari Covid 19 setelah dilakukan Pemeriksaan RAPID
TEST ANTIGEN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 17 Mei 2021.

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTA
Alamat :Jln.Setia Budi, Kec.Bunta Kode Pos 94753
Email : uptdpuskesmasbunta@gmail.com Hp. 085255808184
 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
No. 440 / 216/ UPTD.Pkm-Bta / V / 2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. VIERMONT PAKAYA, M.Kes

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Bunta

Dengan ini menerangkan bahwa di bawah ini telah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal 17 Mei 2021.

Nama : LAKSAMANA BAGAS DEWANDARU, SH

Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 15-11-1995
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Kel Bunta I, Kec. Bunta ,Kab. Banggai
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut dianggap Sehat Jasmani dan
Rohani, Dan dinyatakan Bebas NARKOBA.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Bunta, 17 Mei 2021.

YANG MEMERIKSA

dr.VIERMONT PAKAYA, M.Kes

NIP. 19780214 201101 1 002