PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 230/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA

SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ELLYANE NAOMI GIRSANG

Tanggal lahir : Banjarmasin, 25 Januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Komp. Permata Indah No.2

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 231/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DESY EKASARI, S.M

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 24 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Gotong Royong Rt/Rw.011/003 Kel. Syamsudin Noor
Kec. Landasan Ulin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45.9 Kg
Tinggi Badan : 159.5 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.3° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 232/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : TIMOTIUS MARYANTO

Tanggal lahir : Semarang, 21 Februari 1973
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sukamaju Permata Bamega

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 233/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : TRISNA ADITYA

Tanggal lahir : Banjarmasin, 04 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Suka Maju Permata bamega

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 234/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : HILMAN
Tanggal lahir : Sungai Rangas Ulu, 03 April 1989
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pembantanan Rt/Rw.006/000, Sungai Tabuk

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 63.2 Kg
Tinggi Badan : 166.7 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 235/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD SAUBARI

Tanggal lahir : Pembantanan, 01 Agustus 2003
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pembantanan Rt/Rw.006/000, Sungai Tabuk

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 236/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : LANGIT KRESNADHI KUSUMA

Tanggal lahir : Kandangan, 19 April 1998
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Taruna Praja Rt/Rw.001/001 Sungai Sipai, Martapura

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55.8 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 237/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : JONO WIJONO KUSUMA

Tanggal lahir : Madiun, 02 Februari 1965
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Taruna Praja Rt/Rw.001/001 Sungai Sipai, Martapura

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 238/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : BANGUN TRI KARTONO

Tanggal lahir : Kab. Semarang, 20 Januari 1987
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sukamaju Permata Bamega No.18

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 239/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : SUPARNO
Tanggal lahir : Trenggalek, 31 Desember 1970
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Loktabat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : IZIN KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 59.9 Kg
Tinggi Badan : 154.9 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 240/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : KURDIANSYAH
Tanggal lahir : Landasan Ulin,04 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Golf

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 241/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD FAIRUZ

Tanggal lahir : martapura, 07 September 1998
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Surveyor
Alamat : Komp. Indrasari Permai I, Martapura

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 242/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RIF’AT SYAHDANA

Tanggal lahir : Banjarbaru, 24 September 2001
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Surveyor
Alamat : JL. Dahlia Raya I Blok.B

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 176 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 243/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOVITA LIANA

Tanggal lahir : Malang, 03 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum. Villa Mahatama Kasturi I

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 42.6 Kg
Tinggi Badan : 143 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 244/ PKM-Gt.P / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hukniatiku Diana

SIP : No 060 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AYU SUSANNA

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 15 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : JL. Kasturi I Rt/Rw.031/007

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.4° C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 24 Maret 2022

Nama petugas,

dr. Hukniatiku Diana

SIP No. 060 Tahun 2021