PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1814-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : BAGUS ADI WICAKSONO

Tanggal lahir : Palam, 08 Januari 2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl Guntung Damar, Kel. Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1815-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AULIA AGUSTIN

Tanggal lahir : Banjarbaru, 31 Agustus 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sapta Marga RT/RW 013/003

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 151.5 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah :-
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1816-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOVA ERIANTI

Tanggal lahir : Palangkaraya, 04 November 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sempati Komp. Asabri No. 31 RT. 045

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 38.2 Kg
Tinggi Badan : 147 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah :-
Suhu Tubuh : 36.3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1817-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DIAS CHUSNUL AULIA

Tanggal lahir : Sidoarjo, 28 April 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS Guru
Alamat : Dusun Sekardangan 1/9 Desa Papungan Kec. Kanigoro,
Kab. Blitar, Kab. Blitar Jatim

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MENGIKUTI PELATIHAN DASAR

CPNS PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 2021

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1818-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : TRIMURNI ASIH

Tanggal lahir : Grobogan, 25 Oktober 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Karangrejo RT/RW 005/001

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANGAN STR

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 71.5 Kg
Tinggi Badan : 158.5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.1°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1819-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DEVITA TRIA ANANTA

Tanggal lahir : Banjarbaru, 05 Juni 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sei Sumba

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 44.1 Kg
Tinggi Badan : 159.5 Cm
Gol. Darah : = AB =
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1820-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOOR TUTI AWALIAH

Tanggal lahir : Gambut, 07 November 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sei Sumba

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 47.8 Kg
Tinggi Badan : 160.5 Cm
Gol. Darah : = A=
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.2°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1821-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MITHA WAHDINI

Tanggal lahir : Banjabaru, 16 Juli 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Golf RT/RW 012/003, Landasan Ulin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :-
Suhu Tubuh : 36.3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1822-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD FIRDAUS

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 13 Desember 2004
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kasturi I

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : = AB =
Buta Warna : NORMAL/TIDAK BUTA WARNA
Suhu Tubuh : 36.1°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1823-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : YUNI SUKMA WATI

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 18 Juni 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Guntung Damar RT/RW 012/003

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 47.1 Kg
Tinggi Badan : 151 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1824-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ALIF AGENG SYAHPUTERA

Tanggal lahir : Banjarmasin, 09 Juni 2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Komp. Mustika Indah Blok. C No. 38

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 51.4 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 131/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1825-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAHMA SILVIANA

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 13 Desember 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Harapan Jaya

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 38.8 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : NORMAL/TIDAK BUTA WARNA
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1827-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD JALI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 01 Februari 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Harapan Jaya

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 61.6 Kg
Tinggi Badan : 158.5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1828-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ALYA NUR A.

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 22 April 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kasturi I

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 40 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Buta Warna : NORMAL/TIDAK BUTA WARNA
Suhu Tubuh : 36.3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1829-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : SITI HADIJAH

Tanggal lahir : Banjarbaru, 13 Agustus 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bina Putra, Kel. Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 44.2 Kg
Tinggi Badan : 153.5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1830-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DEWI ANGGRAINI

Tanggal lahir : Tapin, 02 Desember 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Brigjend H. Hasan Basri No. 1

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 60.2 Kg
Tinggi Badan : 166.5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1831-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ENDAH LARASWATI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 04 Januari 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Rahayu Komp. Meranti Griya Asri I

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 77.8 Kg
Tinggi Badan : 157.5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1832-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOOR AZZAHRA

Tanggal lahir : Kotabaru, 11 November 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Kuranji

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 51.5 Kg
Tinggi Badan : 149 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.2°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1833-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : HIJRAH SAPUTRI

Tanggal lahir : Guntung Payung, 15 Novermber 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Bina Putra

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45.6 Kg
Tinggi Badan : 147.5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.1°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1834-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RICCA APRILIANTY

Tanggal lahir : Guntung Payung, 21 April 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Lokudat RT/RW 011/003, Kel Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Tahun sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52.8 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Buta Warna : NORMAL/TIDAK BUTA WARNA
Suhu Tubuh : 36.8°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1835-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD FAHMI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 12 Maret 2004
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Guntung Damar RT/RW 012/003

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58.1 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.5°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1836-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DINI SEPTIANI SAPUTRI

Tanggal lahir : Landasan Ulin, 20 September 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Angakasa Gg. Duku RT/RW 018/004

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 68.6 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1837-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : M. IQBAL RACHMATULLAH

Tanggal lahir : Banjarbaru, 24 November 1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Komp. Benawa Indah H. 22

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 79 Kg
Tinggi Badan : 180 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Buta Warna : NORMAL/TIDAK BUTA WARNA
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1838-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : PUTRI HANDAYANI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 08 Maret 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Bina Putra

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 61.6 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1839-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : PUTRI LIA ANDINI

Tanggal lahir : Banjarmasin, 10 Oktober 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Komp. Mekatama Raya 3

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1840-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMAD HAIQAL

Tanggal lahir : Guntung Payung, 25 Juni 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bina Putra

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MASUK SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 59.2 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Gol. Darah :-
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Buta Warna : NORMAL/TIDAK BUTA WARNA
Suhu Tubuh : 36.6°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1841-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYARIFAH AULIA
SIP : 160 Tahun 2019
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : SELAMAT RIYADI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 25 Desember 2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bina Putra

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 162,5 Cm
Gol. Darah :A
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 Juli 2021

Nama petugas,

dr. SYARIFAH AULIA

SIP No 160 Tahun 2019