Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TIGA
Alamat : Jalan Raya Simpang Tiga-Darit Kecamatan Banyuke Hulu Kabupaten Landak
HP. 0812 5044 6613 Email : puskesmassimpangtigalandak@gmail.com Kode Pos 78364

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor :800/.7262./SKD/PKM.SP-3/X/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Simpang Tiga, Kecamatan
Banyuke Hulu Kabupaten Landak, dalam hal ini melaksanakan tugas dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa
telah melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang :

Nama : Sumina
Umur / TempatTgl.Lahir : 46 Tahun / Ansang,06 - 04 - 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dsn Sene, Desa Untang, Kec. Banyuke Hulu
Kab. Landak

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas CUKUP SEHAT


untuk syarat perpanjangan STR (surat tanda registrasi)

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Tekanan Darah : 120/70 mmHg


Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Golongan Darah : -

Simpang Tiga, 15 Oktober 2019


Dokter Puskesmas Simpang Tiga

dr. KRISANDI HARTANTO


NIP : 19901111 201903 1 001

NB: Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 bulan mulai tanggal dikeluarkan

Anda mungkin juga menyukai