DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TIGA
Alamat : Jalan Raya Simpang Tiga-Darit Kecamatan Banyuke Hulu Kabupaten Landak
HP. 0812 5044 6613 Email : puskesmassimpangtigalandak@gmail.com Kode Pos 78364
Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Simpang Tiga, Kecamatan
Banyuke Hulu Kabupaten Landak, dalam hal ini melaksanakan tugas dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa
telah melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang :
Nama : Sumina
Umur / TempatTgl.Lahir : 46 Tahun / Ansang,06 - 04 - 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dsn Sene, Desa Untang, Kec. Banyuke Hulu
Kab. Landak
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
NB: Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 bulan mulai tanggal dikeluarkan