SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 268 / TU / SKD / PKM-MLK / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YO selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :ARIADI
TTL / Umur : MALIKU, 10-03-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Keramat Raya RT. 09 RW. 00 Desa Maliku Baru
Kec. Maliku, Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN
MEMBUAT / MEMPERPANJANG SIM C

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan di atas.

Maliku, 28 Pebruari 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :O
Vaksin dosisi 1
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
*) Coret yang tidak diperlukan.
*) Surat hanya berlaku untuk 3 bulan
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 718 / TU / SKD / PKM-MLK / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ARUM TRIVIDIATI selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULI SUBIYANTORO

TTL / Umur : Kapuas, 16-07-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Martapura RT. 018 Desa Gandang
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN
MELAMAR KERJA

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan keperluan di atas.

Maliku, 23 April 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. ARUM TRIVIDIATI

NR PTT. 62.1.1.2.0097

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 163 Kg
Tinggi Badan : 68 Cm
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :O

BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

*) Coret yang tidak diperlukan.
*) Surat hanya berlaku untuk 3 bulan
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 069 / TU / SKD / PKM-MLK / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ARUM TRIVIDIATI selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TEGUH ADI PRIYANTO

TTL / Umur : Gandang, 23-06-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Jl. Hasanudin RT. 006 RW. 002 Desa Gandang Barat
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN
UNTUK STR

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan keperluan di atas.

Maliku, 11 Januari 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. ARUM TRIVIDIATI

NR PTT. 62.1.1.2.0097

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :O

BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

*) Coret yang tidak diperlukan.
*) Surat hanya berlaku untuk 3 bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2018

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 027 / TU / SKD / PKM-MLK / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHENDRA YAN MURYSA

TTL / UMUR : JAKARTA, 31-08-1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. PONDASI III RT. 003 RW. 001 Desa WONO AGUNG
Kec. Maliku - Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan : SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN
UNTUK MELAMAR PEKERJAAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

 Maliku, 09 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 110/ 80 mmhg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah : A/B/AB/O *)
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
*) Coret Yang Tidak diperlukan.
*) SURAT HANYA BERLAKU UNTUK 3 BULAN

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2018

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 017 / TU / SKD / PKM-MLK / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : SUNARTO
TTL / UMUR : 02-10-1985 / 32 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA GARANTUNG RT 022 / RW 003
Kec. MALIKU - Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan : SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan : MELENGKAPI
BERKAS PPL DESA GARANTUNG

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

 MALIKU, 06 JANUARI 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 92 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 120 / 70 mmhg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah : A / B / AB / O *)
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
*) Coret Yang Tidak diperlukan.

SURAT HANYA BERLAKU UNTUK 3 BULAN

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2018

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : ……. / TU / SKD / PKM-MLK / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : RENGGIE YOGA ARVINO

TTL / UMUR : BANYU WANGI, 24-04-1992 / 25 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA. KANAMIT BARAT RT. 004 RW. 002
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan : SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK
 MENJADI ANGGOTA PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

MALIKU, 12 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmhg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :B
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
*) Coret Yang Tidak diperlukan.
SURAT HANYA BERLAKU UNTUK 3 BULAN

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 328 / TU / SKD / PKM-MLK / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku Dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : WIDODO
TTL/UMUR : 26-12-1980 / 38 TAHUN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. MAWAR 1, RT 01 RW 01, DESA KANAMIT JAYA
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 07 Maret 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmhg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah : -
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
*) Coret Yang Tidak diperlukan.

SURAT HANYA BERLAKU UNTUK 3 BULAN

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / TU / SKD / PKM-MLK / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : NINA MARCIANA

TTL : SEI BARU , 03-03-1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan :-
Alamat : Sei Baru, RT OO4 / RW 000.DESA SEI BARU TEWU
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :
 MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 13 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 2014 1 001

Catatan Pemeriksaan :

Berat badan : 74 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmhg
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Gol Darah :-
TIDAK BUTA WARNA

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1.778 / TU / SKD / PKM-MLK / XII /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : Hj. SUTARTI

TTL : 54 TAHUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa MALIKU BARU
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :
 MELENGKAPI PERSYARATAN MEMBUAT STR

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 06 DESEMBER 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 2014 1 001

Catatan Pemeriksaan :

Berat badan : ........ Kg

Tinggi Badan : ......... Cm
Tekanan Darah : ........ / ...... mmhg
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Gol Darah : ...........
TIDAK BUTA WARNA

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1.779 / TU / SKD / PKM-MLK / XII /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : TASIMUN
TTL : 52 TAHUN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kanamit Barat
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :
 MELENGKAPI PERSYARATAN MEMBUAT STR

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 06 DESEMBER 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 2014 1 001

Catatan Pemeriksaan :

Berat badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmhg
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Gol Darah : --
TIDAK BUTA WARNA

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1.780 / TU / SKD / PKM-MLK / XII /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : DEDI RAHMAN, AMd. Kep

TTL : 34 TAHUN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kanamit
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :
 MELENGKAPI PERSYARATAN MEMBUAT STR

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 06 DESEMBER 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 2014 1 001

Catatan Pemeriksaan :

Berat badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmhg
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Gol Darah : --
TIDAK BUTA WARNA

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1.781 / TU / SKD / PKM-MLK / XII /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : HENDRA EKA PUTRA, AMd. Kep

TTL : TAHUN
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : TKS / Swasta
Alamat : Desa Gandang
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :
 MELENGKAPI PERSYARATAN MEMBUAT STR

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 06 DESEMBER 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 2014 1 001

Catatan Pemeriksaan :

Berat badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmhg
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Gol Darah : --
TIDAK BUTA WARNA

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : ……. / TU / SKS / PKM-MLK / ….. / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku Kepala DOKTER
Puskesmas Maliku, dengan ini menerangan bahwa :

Nama : NY. MISNA

TTL : 41 TAHUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : KARYAWAN PERUSAHAAN
Alamat : Desa MALIKU BARU RT. 02
Kec. MALIKU Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SAKIT
Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk : Istirahat di rumah selama 1 hari tanggal 21 Maret
2018
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 20 Maret 2018

DOKTER Puskesmas Maliku,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001

Catatan Pemeriksaan :

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Nomor : ............. / Poli.Gigi / PKM-MLK / ........ / 201 ....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn/ Ny ...............................................................

TTL / Umur : ...... - ....... - .............. / ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : Desa .................................................................. No. .... RT. ...... RW. .....
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau
No Telp / HP : .........................................................

Dengan Keluhan : .............................................................................................................................

Berapa lamanya sakitnya : ..............................................................................................................
Obat yang ada di minum dirumah sewaktu sakit gigi : ....................................................................
....................................................................
Posisi Gigi yang sakit : ---------------

Diagnosa : ..........................................................................................
TD : ........... / ........ MMHG
Riwayat Penyakit : .......................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan gigi tersebut harus dilakukan :

1. PENCABUTAN GIGI SULUNG (ANAK-ANAK) / PENCABUTAN GIGI TETAP (DEWASA) *)

2. PENAMBALAN SEMENTARA / PENAMBALAN PERMAMEN *)
3. PEMBERIAN OBAT-OBAT TERLEBIH DAHULU KARENA MASIH SAKIT, BENGKAK, RADANG.

Setelah saya mendengarkan penjelasan / saran-saran yang disampaiakan Dokter /

Petugas Perawat Gigi (dalam arti saya sudah Jelas).
Dengan ini saya meminta ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Agar dilakukan tindakan : PENCABUTAN GIGI TETAP (DEWASA) / PENAMBALAN PERMANEN *)
Dengan Resiko apapun, saya siap menanggungnya dan tidak ada tuntutan dikemudian hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, .... - ......- 201...

TTD / Pasien TTD / Keluarga Pasien Petugas Perawat Gigi.

............................... ................................. ........................................

NIP. ....................................

Obat yang diberikan / dibawa pulang kerumah setelah tindakan:

R/ ................................
...........................
..............................
.............................
kapas / kasa / betadine
Anjuran yang harus di lakukan pasien :
1. perhatian cara meminum obat-obatan yang teratur
2. luka harus sering diberi kapas/kasa/betadine
3. makan yang teratur
4. sikat gigi yang teratur
5. luka tidak boleh kena tusukan beda tajam
6. luka harus dalam keadaan bersih

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : / TU / SKK / PKM-MLK / X / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : An. Hadiman H. S.

TTL : 03-03-1954
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cilik Riwut RT. 020 RW. 001 Kel. Talio Muara
Kec. Pandih Batu, Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
TELAH MENINGGAL
Jam / Pukul : Skj. 19.15 WIB
Tanggal : 06 Oktober 2020
Tempat Meninggal : IGD Puskesmas Maliku

Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :

-----------------------------------------------------------------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 07-10-2020

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 2014 1 001

SURAT KETERANGAN HAMIL / CUTI MELAHIRKAN

NOMOR : 1704 / TU / Cuti / PKM-MLK / XII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, LENI MARLIYANA, AMd. Keb selaku Bidan Puskesmas
Maliku dengan ini menerangan bahwa :

Nama : Ny. MUSILA RAHMAH

TTL : 19-08-1980 / 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa MALIKU BARU RT/RW : 002 / 000
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
HAMIL
Usia Kehamilan : 35 Minggu
Anak Ke : 2 ( KEDUA )

Dengan ini harus Mengambil Cuti Melahirkan Selama 3 ( BULAN ) Bulan, 1 bulan Sebelum
Melahirkan dan 2 bulan Sesudah Melahirkan.

Surat Keterangan ini di Pergunakan Untuk :

MELENGKAPI BERKAS PERSYARATAN MENGAJUKAN PERMOHONAN CUTI HAMIL /
CUTI MELAHIRKAN

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maliku, 12 DESEMBER 2018

Bidan Pemeriksa,

LENI MARLIYANA, AMd. Keb

NIP. 19890330 201101 2 013

Catatan Pemeriksaan :
TD : 110 / 80 MMHG
BB : 49 KG

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH

SURAT KETERANGAN HAMIL

 NOMOR :……….. / TU / SKH / PKM-MLK / / 2019

Nama : Ny.
TTL / Umur : / Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Kec. Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
HAMIL
Usia Kehamilan : Minggu
Djj : x/ mnt.
HPHT :
TP :

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN PEMBUATAN KARTU BPJS UNTUK BAYI

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bidan Pemeriksa, Maliku,

Dokter Pemeriksa

………………………., Amd.Keb dr… Dr. ANDRYANSYAH

NIP NIP. 19860223 2014 1 001

Catatan Pemeriksaan :
TD : / MMHG
TB : Cm
BB : KG

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
 Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id
PENINGKATAN MUTU TAHUN 2016

SURAT KETERANGAN PERMINTAAN VAKSIN

NOMOR : ............. / P2M / PKM-MLK / .... / 201...

No Barang Stock Permintaan Pemberian

1 Hepatitis B

2 BCG

3 DPT

4 POLIO

5 TT

6 CAMPAK

7 Td

8 Tt

9 Inj. 0,05

10 Inj. 0,5

11 Kapas

12 Alkohol

13 Box Spuit Inj

Maliku, ........ -

Yang Mengambil Vaksin,

..........................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 242 / TU / SKK / PKM-MLK / II / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANDRYANSYAH selaku dokter Puskesmas Maliku
dengan ini menerangan bahwa :

Nama : Tn. RUJITO

TTL : Pringombo, 02-04-1967
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Situ RT. 011 RW. 004
Kec. Gumelar Kab. Banyumas

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

TELAH MENINGGAL
Hari / Tanggal : SABTU / 06-02-2021
Pukul : 05.00 WIB
Tempat Meninggal : Ruang IGD Puskesmas Maliku
Sebab Meninggal : Suspek Heart Attack

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Maliku, 06-02-2021

Dokter Pemeriksa,

dr. ANDRYANSYAH
NIP. 19860223 201402 1 001

Catatan Pemeriksaan :
-----------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Alamat : Jln. Tjilik Riwut - Maliku Permai Ds. Maliku Baru RT.07 No.71 Kode Pos 74873
HP.IGD PKM : 0821 5419 0707. EMAIL PKM : puskesmasmaliku@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ............ / TU / PKM-MLK / ....... /2017

No Uraian Banyaknya Disampaikan

LAPORAN BULANAN 1 (SATU) Disampaikan Kepada Dinas

BERKAS Kesehatan Kab. Pulang Pisau
.....................................................
Terimakasih

Maliku, ...... _ ....... – 2017

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Maliku

SUTIKNO, SKM
NIP. 19671007 198901 1 003