‘KLINIK AYUSTIKA FARMA MANDIRI’

Jl. Naras Gunaq Kamp. Mencimai Rt. 002 - Barong Tongkok – Sendawar - Kutai Barat

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 025/ SKS-02 / AFM / VI/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Klinik Ayustika Farma Mandiri
menerangkan :
Nama : HERMANSYAH

Tempat, Tanggal Lahir : MUARA NYAHING, 12 JUNI 1985

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : MUARA NYAHING RT. 02, KECAMATAN DAMAI

Telah melakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 13 Juni 2023 di Klinik Ayustika Farma Mandiri
dengan hasil sebagai berikut :

Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 132/78 Mm/Hg
Golongan Darah : -
Keterangan : Tidak Buta Warna / Buta Warna Parsial / Buta
Warna Riwayat Penyakit : Tidak Ada

Surat Keterangan Sehat ini di pergunakan sebagai “Melamar Pekerjaan” Demikian Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sendawar, 13 Juni 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Timoty Mario

40.007.1/77/SIP-DINKES/XII/2021