PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Hj Yuliya Laila
NIP : 19710715 200604 2 007
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Cot Girek

Menerangkan bahwa :
Nama : T. Muhammad Fathan
Tempat/Tgl. Lahir : Lhoksemawe,22-01-2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cot Girek, Kab. Aceh Utara
Gol. Darah : O
Tinggi Badan : 124 cm
Berat Badan : 37 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT, memenuhi syarat untuk :

------------------------------Melanjutkan Pendidikan------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 05 Maret 2018

Dokter Pemeriksa

dr Hj Yuliya Laila
NIP. 19710715 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Samsul Rizal
NIP : 19850426 201409 1 001
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhoksukon

Menerangkan bahwa :
Nama : Abdul Gani
Tempat/Tgl. Lahir : Brandang Krueng, 01-07-1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Beurandang Krueng, Kec. Cot Girek Kabupaten Aceh Utara

Bedasarkan Surat keterangan dari Geuchik Beurandang Krueng, Nomor 16/2007/III/2018, Benar
yang bersangkutan dalam keadaan Cacat Mata Tidak Bias Melihat Dari Kecil
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 13 Maret 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Samsul Rizal

NIP. 19850426 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Angella Kezia Manurung
Tempat/Tgl. Lahir : Panton Labu, 25 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun R Jaya, Kecamatan Cot Girek, Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah :O
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 50 kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT, memenuhi syarat untuk :

Mengikuti Pembinaan Wawasan Keunggulan Bagi Siswa SMA Melalui Program Kerjasama
Dinas Pendidikan Provinsi Aceh Dengan LAPI ITB

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 18 Maret 2015

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Syahrul
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Drien
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Alue Drien, Kecamatan Cot Girek, Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : O
Tinggi Badan : 132 cm
Berat Badan : 24kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

----------------------------- Persyaratan Masuk sekolah ------------------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 23 juni 2015

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 1794 / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Mutia Sani
Tempat/Tgl. Lahir : Seurke Blok A, 10 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Seurke Blok A, Kecamatan Langkahan, Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : AB
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 42kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------------- Persyaratan Masuk SMA ------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 12 Juni 2014

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : Winda Ayu Sagita
Tempat/Tgl. Lahir : Seurke, 29 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Seurke Blok A, Kecamatan Langkahan, Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : O
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 49 Kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------- ----- Persyaratan Masuk SMA ------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 12 Juni 2014

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 440 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : JERRY HENTINO SIEBERS
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 21 November 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Dusun R Jaya Cot Gerek, Kecamatan Cot Girek,
Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : O
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 Kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------- ----- Untuk Menjadi Anggota KPPS 2014 ------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 04 Maret 20142014

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COT GIREK
Jalan Lhoksukon – Cot Girek KM XII Kecamatan Cot Girek

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Anita Aris
NIP : 19820213 201001 2 004
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Cot Girek
Alamat : Lhokseumawe

Menerangkan bahwa :
Nama : TULUS
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 04 November 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Dusun R Jaya Cot Gerek, Kecamatan Cot Girek,
Kabupaten Aceh Utara
Gol. Darah : A
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 68 Kg

Benar yang bersangkutan dalam keadaan sehat, memenuhi syarat untuk :

------------- ----- Untuk Menjadi Anggota KPPS 2014 ------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Girek, 04 Maret 2014

Dokter Pemeriksa

( dr.Anita Aris)
NIP. 19820213 201001 2 004