IKATAN DOKTER INDONESIA

PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

CABANG MAKASSAR
Sekretariat : SMF / BAG Obstetri & Ginekologi RS.Dr.Wahidin S. Makassar
Jl. P. Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Telp : 0411-585859 Fax. 585688
Email : pogimks@indosat.net.id

FORMULIR PENDAFTARAN

Perihal : Permohonan menjadi anggota

POGI Cabang Makassar

Kepada Yth.
Ketua PB POGI
c.q. Ketua POGI Cabang Makassar

Salam Sejawat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : …………………………………………………
Tempat & Tanggal lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
NPA IDI : …………………………………………………
Riwayat Pendidikan : …………………………………………………
Lulus Dokter Umum : …………………………………Tahun………
Lulus Dokter Spesialis : …………………………………Tahun.………
Alamat rumah : …………………………………………………
…………………………………………………
Rt.………………………Rw.…………………
Kelurahan ………………………………….
Kotamadya ………………………………….
Telp : ….………………Hp…..………………
Alamat kantor : …………………………………………………
Telp : ….………………………………………
Alamat email : …………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi menjadi anggota POGI Cabang Makassar.
Sebagai pertimbangan, saya lampirkan bersama permohonan ini :
1. Fotokopi KTA IDI baru yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Fotokopi ijazah Pendidikan Obstetri & Ginekologi
4. Fotokopi ijazah S1
5. Fotokopi ijazah Kolegium
6. Fotokopi Surat Penugasan
7. Fotokopi Sertifikat PIT sebagai Pembicara
8. Fotokopi Sertifikat PIT sebagai Peserta
9. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
10. Surat Keterangan tempat bekerja untuk melakukan tindakan medik
11. Surat pernyataan bersedia mengikuti standar profesi yang ditetapkan POGI
12. Membayar Iuran 1 tahun (sebagai uang pangkal) Rp.1.200.000,-
13. Membayar biaya Administrasi Rp. 150.000,-
Demikian, permohonan isi saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Besar harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan.
 IKATAN DOKTER INDONESIA
PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
CABANG MAKASSAR
Sekretariat : SMF / BAG Obstetri & Ginekologi RS.Dr.Wahidin S. Makassar
Jl. P. Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Telp : 0411-585859 Fax. 585688
Email : pogimks@indosat.net.id

Makassar, …………………2021

( …………………………………. )
NB :
Rek POGI Cabang Makassar
Bank Mandiri, no. : 152-05-7788899-9
 IKATAN DOKTER INDONESIA
PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
CABANG MAKASSAR
Sekretariat : SMF / BAG Obstetri & Ginekologi RS.Dr.Wahidin S. Makassar
Jl. P. Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea Telp : 0411-585859 Fax. 585688
Email : pogimks@indosat.net.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI STANDAR PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Telp : …….…………………………………………………….
NPA POGI : ………………………………………………………………….
NPA IDI : ………………………………………………………………….

Menyatakan bersedia untuk mengikuti standar profesi yang ditetapkan Perkumpulan

Obstetri & Ginekologi Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini, dibuat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, …………………….. 2021

( ………………………………………… )