Alamat : Perumahan Griya Binangun Asri B. 95 Kec. Pengasih Kabupaten Kulon Progo Daerah Istimewa Yogyakarta (55652) Telp. 0274 775.063 HP. 0857.2900.4443 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran pendaftaran Surat Tanda Registerasi (STR) sebesar Rp.300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah). Dengan Nomor Record 5375206 Bank BNI 1946 atas nama Dr. Nita Damayanti Sulistianingrum dengan Nomor Rekening Saya adalah : 0156606036 ke rekening KKI No. 93.20.5556 Bank BNI 46 Cabang Melawai pada tanggal 28 Maret 2013. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat.