Alamat Jl. Kampung Bojong Masjid No. 21 Kel. Ulu Jami Kec. Pesanggrahan Jakarta Selatan (12250). Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran pendaftaran Surat Tanda Registerasi (str) sebesar Rp. 300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah). Dengan Nomor record 5337 Bank Syariah Mandiri untuk atas nama Banggas Hanistia Pahlevi, Tempat Tgl. Lahir, Bogor, 14 Desember 1992 dari Universitas Tehnologi Bandungh dengan Nomor Rekening Saya adalah : 900.34.864.879918 ke rekening KKI No. 93.20.5556 Bank BNI 46 Cabang Melawai pada tanggal 04 Mei 2013. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat.