Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir : Dr.

Siti Mahnin, SH : Tuban, 15 Februari 1965

Alamat Jl. Kampung Bojong Masjid No. 21 Kel. Ulu Jami Kec. Pesanggrahan Jakarta Selatan (12250). Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran pendaftaran Surat Tanda Registerasi (str) sebesar Rp. 300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah). Dengan Nomor record 5337 Bank Syariah Mandiri untuk atas nama Banggas Hanistia Pahlevi, Tempat Tgl. Lahir, Bogor, 14 Desember 1992 dari Universitas Tehnologi Bandungh dengan Nomor Rekening Saya adalah : 900.34.864.879918 ke rekening KKI No. 93.20.5556 Bank BNI 46 Cabang Melawai pada tanggal 04 Mei 2013. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat.

Jakarta, 04 Mei 2013

Materei Rp. 6000

Dr. Siti Mahnin, SH

Anda mungkin juga menyukai