TRIASE PRE-HOSPITAL PASIEN INFARK MIOKARD

AKUT
(JAKARTA CARDIOVASCULAR CARE UNIT
NETWORK SYSTEM)
Nama: Tn./Ny./Nona ______________
Tanggal lahir/usia:
Nama fasilitas pelayanan kesehatan primer:
(Waktu)

Riwayat Medis &

Pengobatan:

Keluhan utama:

(jam:menit)
Awal timbul gejala
:
Meminta pertolongan medis
:
Jam ambulans tiba/sampai di IGD
:
Jam ambulans berangkat merujuk
:
Jam berangkat sendiri ke RS
:
Jam tiba di RS
:
Jam mentransmit EKG
:

Pemeriksaan Fisik:
____mmHg
Denyut Jantung
nafas____x/menit

Kesadaran: ______
____x/menit

TD ____ /
Laju

Seorang pasien dengan keluhan nyeri dada / rasa tidak nyaman

di dada

Rekam EKG 12
sadapan

Transmit EKG ke Heart line di

EKG Normal atau
tanpa elevasi
segmen ST
Rujuk ke RS Primer

Dijumpai elevasi segmen

ST:
inferior: II, III, aVF
lateral: I, aVL, V5-V6
anterior: V2 V4
anterior extensif: I, aVL, V1V6

Dijumpai
RBBB,
LBBB
atau Irama pacu
jantung

Onset gejala 12 jam

Onset gejala > 12 jam

O2 nasal 3-4 L/menit

Tablet nitrat 5 mg SL

Aspilet
160-320
mg
dikunyah
Clopidogrel 300-600 mg

O2 nasal 3-4 L/menit

Tablet nitrat 5 mg SL

Aspilet
160-320
mg
dikunyah
Clopidogrel 300-600 mg

Rujuk ke PCI center untuk

Rujuk ke PCI center untuk
primary PCI, jika estimasi waktu
evaluasi
antara FMC sampai tindakan
kateterisasi (balonisasi) < 120
menit. Jika tidak, diberi terapi

Gambar 1. Triase pre-hospital pasien IMA pada Jakarta Cardiovascular Care Unit
Network System.
IGD= instalasi gawat darurat, RS= rumah sakit, EKG= elektrokardiografi, TD= tekanan darah,
SR= sinus rhytm, SB= sinus bradycardia, ST= sinus tachycardia, AF= atrial fibrillation, SVT=
supra-ventricular tachycardia, VT= ventricular tachycardia, VF= ventricular fibrillation,
AV=atrioventricular, PJNHK= Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, RBBB= right bundle branch
block, LBBB= left bundle brach block, PCI= percutaneous coronary intervention, FMC= first
medical contact, p.o= per os(oral), SL= sublingual

DAFTAR CEK FIBRINOLITIK

(JAKARTA CARDIOVASCULAR CARE UNIT
NETWORK SYSTEM)
Tanggal: ___ /___ /___
Jam menghubungi ambulans:

___:___

ID Ambulans:

Informasi Pasien
Nama
:
Tgl lahir/umur
: ___-___-_______ / _____ tahun
Berat Badan
: ______ kg
Jam timbul gejala : ___ : ___
Diagnosis
: STEMI
Non-STE ACS
Non Cardiac
Jam mentransmit EKG
: ___ : ___
Daftar
Cek Fibrinolitik
Jam
menghubungi
Heart line
: ___ : ___
Perkiraan durasi waktu tiba di PCI center
: ____ menit
Apakah
pasien
PCI
center
yangmemiliki:
dituju
:
- riwayat perdarahan intrakranial atau stroke?
Ya/Tidak
- riwayat stroke iskemik dalam waktu 6 bulan sebelumnya?
Ya/Tidak
- kerusakan /keganasan /malformasi AV pada sistem saraf pusat?
Ya/Tidak
- riwayat trauma mayor / operasi / trauma kepala baru-baru ini?
Ya/Tidak
- riwayat perdarahan di saluran cerna 1 bulan terakhir?
Ya/Tidak
- riwayat kelainan perdarahan yang diketahui?
Ya/Tidak
- diseksi aorta?
Ya/Tidak
- luka bekas tusuk yang belum dikompresi 24 jam terakhir?
Ya/Tidak
- riwayat transient ischemic attack dalam 6 bulan terakhir?
Ya/Tidak
- menerima terapi anti koagulan oral?
Ya/Tidak
- TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 110 mmHg?
Ya/Tidak
- penyakit liver tingkat lanjut?
Ya/Tidak
- infective endocarditis?
Ya/Tidak
- tukak lambung aktif?
Ya/Tidak dan daftar cek fibrinolitik bagi petugas emergency
Gambar 2. Formulir komunikasi
resusitasi
berkepanjangan atau disertai trauma?
medical service/ambulans.
Ya/Tidak
STEMI= ST-segment elevation myocardial infarction, non STE ACS= non-ST elevation acute
coronary syndrome, AV= arteriovenous, TD= tekanan darah, PJNHK= Pusat Jantung Nasional
Jika semua pertanyaan dijawab dengan TIDAK, terapi fibrinolitik dapat
Harapan Kita.
diberikan.
Konsultasikan kepada tim Heart line di PJNHK sebelum memulai terapi
fibrinolitik.
Jam terapi fibrinolitik dimulai
Jenis fibrinolitik

: ___ : ___
: Streptokinase / Alteplase