DAFTAR CEK FIBRINOLITIK

(JAKARTA CARDIOVASCULAR CARE UNIT NETWORK SYSTEM)

Tanggal: ___ /___ /___ Jam menghubungi ambulans: ___:___ ID Ambulans:

Informasi Pasien

Nama :
Tgl lahir/umur : ___-___-_______ / _____ tahun
Berat Badan : ______ kg
Jam timbul gejala : ___ : ___
Diagnosis :  STEMI  Non-STE ACS  Non Cardiac
Jam mentransmit EKG : ___ : ___
Jam menghubungi Heart line : ___ : ___
Perkiraan durasi waktu tiba di PCI center : ____ menit
PCI center yang dituju :

Daftar Cek Fibrinolitik

Apakah pasien memiliki:

- riwayat perdarahan intrakranial atau stroke? Ya/Tidak
- riwayat stroke iskemik dalam waktu 6 bulan sebelumnya? Ya/Tidak
- kerusakan /keganasan /malformasi AV pada sistem saraf pusat? Ya/Tidak
- riwayat trauma mayor / operasi / trauma kepala baru-baru ini? Ya/Tidak
- riwayat perdarahan di saluran cerna 1 bulan terakhir? Ya/Tidak
- riwayat kelainan perdarahan yang diketahui? Ya/Tidak
- diseksi aorta? Ya/Tidak
- luka bekas tusuk yang belum dikompresi 24 jam terakhir? Ya/Tidak
- riwayat transient ischemic attack dalam 6 bulan terakhir? Ya/Tidak
- menerima terapi anti koagulan oral? Ya/Tidak
- TD sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 110 mmHg? Ya/Tidak
- penyakit liver tingkat lanjut? Ya/Tidak
- infective endocarditis? Ya/Tidak
- tukak lambung aktif? Ya/Tidak
- resusitasi berkepanjangan atau disertai trauma? Ya/Tidak

Jika semua pertanyaan dijawab dengan TIDAK, terapi fibrinolitik dapat diberikan.
Konsultasikan kepada tim Heart line di PJNHK sebelum memulai terapi fibrinolitik.

Jam terapi fibrinolitik dimulai : ___ : ___

Jenis fibrinolitik : Streptokinase / Alteplase

Gambar 2. Formulir komunikasi dan daftar cek fibrinolitik bagi petugas emergency medical service/ambulans.
STEMI= ST-segment elevation myocardial infarction, non STE ACS= non-ST elevation acute coronary syndrome, AV=
arteriovenous, TD= tekanan darah, PJNHK= Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.
Lembar asli dikirim ke RS rujukan, lembar kopi ditinggal di RS asal.