Nama Rumah Sakit :

STEMI REGISTRY (JAKARTA CARDIOVASCULAR CARE UNIT NETWORK SYSTEM)

Tanggal Masuk: Jam Masuk: Tanggal Keluar: Jam Keluar: Pasien dirawat / dirujuk
Rujuk Ke:
Faktor Risiko PJK: STEMI, Lokasi: TD : mmHg
No. Rekam Medis :
Hipertensi Onset: Killip: TIMI:
HR : /menit
Diabetes Melitus Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
Riwayat Keluarga Non-STEMI Grace : TB : cm
Skor TIMI: Usia : tahun
BB : kg
Dislipidemia UAP Crusade :
Tgl. Lahir :
Merokok
Rujukan dari: Terapi Fibrinolitik Pendidikan :
Klinik : Nama obat :
Puskesmas : Door to Needle : menit Alamat :
Interhospital :
Intrahospital : Primary PCI Telepon :
Datang sendiri : Akses: Radial Femoral
Door in – Door out : menit Door-to-Device: menit Etnis :
Trombektomi: Ya Tidak
Infarct Related Artery : Tipe: Ukuran:
Terapi dalam 24 jam:
Hasil Angiografi Koroner : F
1VD / 2VD / 3VD / LM Predilatasi: Ya Tidak
Thrombus Grade: Aspirin
Arteri Koroner yang terlibat :
RCA / LAD / LCX / LM TIMI Flow Clopidogrel
Pre: Post: β-blocker
MBG ACE inhibitor
Outcome : ada tidak ada Post :
Statin
Tipe Stent : DES / BMS
Tgl. Kejadian : Lain - lain :
Kematian
Rescue PCI
Sebab:
Urgent PCI Obat Pulang:
(Jantung / Bukan Jantung)
Elective PCI
Infark Miokard Berulang Medical Management Aspirin
Clopidogrel
Pendarahan CABG – Tanggal :
β-blocker
Tipe : (Mayor / Minor) : ACE inhibitor
IABP
Tgl. Pemasangan : Statin
Urgent / Early PCI Lain - lain :
Tgl. Pelepasan :
Ukuran Balon :
Stroke
Tipe : Hemoragik / Iskemik mL

Angina berulang dengan perubahan ST/T Antikoagulan

Laboratorium
Unfractionated Heparin
Hb
Komplikasi Mekanik Dosis: Loading:
Ht
Maintenance:
Tipe : VSD MR Leukosit
Ureum
Heparin berat molekul rendah
Aritmia Kreatinin
Tipe: Enoxaparin / Fondaparinux
Gula Darah
Dosis
Sewaktu
Na
Echo 1 Echo 2 Kalium
(Tanggal: ) (Tanggal: ) Kolesterol
HDL
LDL
EDD : Trigliserida
ESD : Asam Urat
EF : CKMB 1
TAPSE : CKMB 2
E/A : hs-TnT 1
LA : hs-TnT 2
Aorta : CCT
Lain-lain :