FORMULIR TRIASE IGD  No. RM :

Nama : LABEL TRIASE

Tanggal Lahir :
Nama Ibu Kandung :
Cara Datang o Sendiri o Asal Rujukan Tanggal Datang:
o Ambulanec
o Diantar Polisi Jam :
Alamat Pasien : DOA
Umur : Tanda Kehidupan (-)
Keluhan Utama : Tidak Ada Denyut Nadi
RC (-/-)
EKG Flat
Jam DOA
Riwayat Penyakit Dahulu : o Trauma
o Non Trauma
o Obstetri
Tanda Vital PEMERIKSAAN MERAH KUNING HIJAU

PATEN PATEN
Keadaan umum OBSIMETRI
JALAN NAFAS PARSIAL
Suhu OBSIMETRI
®C

Frek Nadi Distres nafas Frek nafas

Henti Nafas
x/mnt PERNAFASAN ringan normal
DistreSs napas
Frek Nafas berat
x/mnt
Tekanan Darah Ganugguan Nadi Kuat
mmgh Henodialik Frek Nadi
BB ringan –sedang
Henti Jantung Normal
kg
Imunisasi Gangguan TD Normal
Ya SIRKULASI Hemodialik
Tida berat
Riwayat Alergi Perdarahan Tak
o Makanan Terkontrol
o Obat
LainPsikologi
o 
Status
-  Marah -  Gelisah
-  Takut -  Cenderung bunuh Diri KESADARAN GCS <9 GCS 9-14 GCS 15
-  Cemas -  Tidak Ada Masalah
-  Depresi -  Lain-lain

Ringan 0-3
Sedang 4-6
Berat 7-10
Akut/Kronik
Lokasi :

Durasi :
Resiko Jatuh :
Resiko Resiko Tidak Resiko
Tinggi Rendah
DOKTER TRIASE PERAWAT TRIASE SERAH TERIMA TRIASE KE DR JAGA
 

  Resusitasi Medikal Anak Surgikal Obgin