ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Nama : M.

NUR

NO RM : 00-73-68-83

RS SUMBER Tgl Lahir / Umur : 02 Feb 1977 / 45 tahun 11 bulan 1 day

WARAS
Tempelkan barcot / stiker identaitas pasien bila tersedia

ASESMEN AWAL MEDIS

ANAMNESI S
ANAMNES IS

Keluhan Utama
luka2 di punggung belakang

Riwayat Penyakit Sekarang

sesak nafas sejak 1 bulan, memberat sejak 5 hari, batuk berdahak +, batuk darah disangkal. Pasien juga
mengeluh benjolan di perut kanan tengah sejak 2 Bulan SMRS, Nyeri -. Penurunan berat badan +, Batuk
berdahak sejak 1 bulan, Sakit kepala, belum bab 3 Hari, Nafsu makan menurun, Kentut -. Tidak bisa jalan
sejak 1 bulan lebih, Luka di kedua kaki sejak 1 bulan. Ada luka ulkus di punggung belakang. sejak tgl
29 pagi pasien mulai ada BAB hitam dan banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu

sakit paru dan lainnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Alergi
A. Obat Tidak Ya, Sebutkan

B. Makanan Tidak Ya, Sebutkan

C. Lainnya -

Riwayat Transfusi Darah

Belum Pernah Pernah, Tahun

Timbul Reaksi Alergi

Tidak Ya, Reaksi alergi yang timbul

Riwayat Kemoterapi
Belum Pernah Pernah, Kapan Berapa kali ?

Riwayat Radiologi
Belum Pernah Pernah, Kapan 27-12-2022 Berapa kali ? 1x

Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran
Compos mentis
GCS
E:
4 M:6 V:5

Informasi Pasien
BB
TB/PB
kg cm

LK - LP -
cm cm

LLA - LD -
cm cm

Tanda-tanda vital TD

RR 103/68 mmHg
Nadi 120 x/menit
Suhu
20 x/menit 36,4 °C

Pemeriksaan penunjang sebelum Swab Ag C19

rawat inap :

Pemerriiksaan Fiisiik
Kepala
Mata
Normal Normal
THT Leher
Normal Normal
Mulut Thorax
Normal Normal
Paru-paru Pergerakan
Simetri Normal
Pernapasan Ronchi -/-
Normal Normal
Wheezing -/- Irama jantung
Normal Normal
Bunyi Jantung Abdomen Bising Usus
Normal Normal
Umbilicus Kulit & Sistem Limfatik
Normal Normal
Tulang Belakang & Anggota tubuh Sistem syaraf
Normal Normal
Penis Testis
Normal Normal
Labia Minor Anus
Normal Normal
Ekstremitas Atas Bawah
Normal Normal
Lain lain -

DIAGNOSIS

1. Diagnosis Kerja Pneumonia dd TB paru Ulku

2. Diagnosis Banding -

PERENCANAAN PELAYANAN

Tindakan Medis atau Operasi

pro debridement

-
Pemeriksaan Penunjang

Sesuai DPJP
Obat-obatan
-

Lain-lain Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Tanda tangan Dokter

Tanggal : 31-12-2022

Waktu selesai, pukul : 23:17 Siana Djaja, dr.