ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

HEMORAGIC STROKE
Dosen Pengampu : Merry Solon S.kep.,Ns.M.Kep

OLEH :
Reiske Velicia Lekatompessy
NS2014901120

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STELLA MARIS MAKASSAR
2020
 KASUS

Tn.A usia 50 tahun masuh IGD Stela Maris dengan penurunan kesadaran dan diantar oleh
keluarganya. Keluarga pasien mengatakan sebelum pasien masuk RS, pasien sempat mengeluh
pusing dan mual hingga tiba tiba pasien terjatuh (pingsan) dan tidak sadarkan diri dan keluarga
langsung membawa pasien ke rumah sakit terdekat. Pada saat pengkajian, didapatkan kesadaran
soporo comatus, GCS 6 (M3V2E1), tampak pasien pucat, sesak dengan frekuensi nafas
29x/menit, TD 200/110, suhu 36,5, nadi 50x/menit, terpasang Nasal kanul 4 liter tpm.
 LAMPIRAN A
FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS
RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Reiske Velicia Lekatompessy

Tanggal : 03-11-2020
Nama Pasien / Usia : Tn.A / 50 tahun
Diagnosa Medis : Hemoragic Stroke

Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu (buat LP sehari sebelumnya)
1. Pengkajian Primer : ( Meliputi : B-1/Breath, B-2/Bleed/Sirkulasi, B-3/Brain, B-
4/Bladder, B-5/Bowel dan B-6/Bone)

Breath ( B1) Pergerakan dada - Simetris

- Tidak simetris
Pemakaian otot bantu napas - Ada
jenis : Otot bantu rongga dada dalam
- Tidak ada
Palpasi - Vocal Fremitus : kiri & kanan : tidak dikaji
- Nyeri Tekan : -
- Krepitasi : -
Perkusi - Redup
- Sonor
- Pekak
Suara napas - Vesikuler
- Wheezing
- Ronchi
- Rales
- Friction rub
- Lokasi :

Batuk - Produktif
- Non produktif
Sputum - Coklat
- Kental
- Berdarah
- Encer
- Warna lain :
Alat bantu napas - Tidak ada
- Ada
Jenis : Nasal kanul 4 liter/menit, SpO2 : 97%
Lain – lain - RR : 29 x/menit
Blood (B2) Suara jantung - S1 S2 S3 S4
- Tunggal
- Gallop
- Murmur
Irama jantung - Irreguler
- Reguler
CRT - < 3 detik
≥ 3 detik
 JVP - Normal
- Meningkat
CVP - Ada
- Tidak ada
- Nilai : 5

Edema - Ada
- Tidak ada
- Lokasi :

EKG Left ventrikel hipertrofi

Lain-lain -
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif : Soporo Comatus

- Kuantitatif (GCS) : 6
M:3
V:2
E:1
Reaksi pupil :
- Kanan - Ada, diameter 3 mm , mengecil (isokor)
- tidak ada
- Kiri - Ada, diameter 3 mm , mengecill (isokor)
- Tidak ada
Refleks fisiologis - Ada : Bicep (+,+), Tricep (+,+), Pattela (+,+)

- Tidak ada :

Refleks patologis - Ada : babinsky (-)

- Tidak ada :

Meningeal sign - Ada :

- Tidak ada :

Lain-lain CT SCAN : Infark serebri disertai perdarahan pada

area temporal kanan
Bladder (B4) Urin - Jumlah : 180 cc / 6 jam
- Warna `: kuning pekat
Kateter - Ada, hari ke pertama masuk RS
- Jenis : Dower kateter

- Tidak ada
Kesulitan BAK - Ya
- Tidak
Lain-lain -
Bowel (B5) Mukosa bibir - Lembab
- Kering
Lidah - Kotor
- Bersih
Keadaan gigi - Lengkap
- Gigi palsu
 Nyeri telan - Ya
- Tidak
Abdomen - Distensi
- Tidak distensi
Peristaltik usus - Normal
- Menurun
- Meningkat
- Nilai : 20 x / menit
Mual - Ya
- Tidak
Muntah - Ya
- Tidak
- Jumlah :
- Frekuensi :
Hematememsis - Ya
- Tidak
- Jumlah
- Frekuensi
Melena - Ya
- Tidak
- Jumlah :
- Frekuensi :
Terpasang NGT - Ya
- Tidak
Terpasang colostomy bag - Ya
- Tidak
Diare - Ya
- Tidak
- Jumlah :
- Frekuensi :
Konstipasi - Ya
- Tidak
- Sejak :
Asites - Ya
- Tidak
Lain-lain -
Bone (B6) Turgor - Baik
- Jelek
Perdarahan kulit - Ada
- Tidak ada
- Jenis :
Icterus - Ya
- Tidak ada
Akral - Hangat
- Kering
- Merah
- Dingin
- Pucat
- Basah
Pergerakan sendi - Bebas
- Terbatas
- Skala :
Fraktur - Ada
-
 - Tidak ada
- Jenis :

- Lokasi :

Luka - Ada
- Tidak ada
- Jenis :

- Lokasi:

Lain-lain -

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Primer)

B1 : Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Sekresi yang tertahan (D.0001)
Data Objektif :
• Auskultasi terdengar Ronchi
• Sputum kental
• Terpasang nasal kanul 4 l/tpm
• SpO2 97%
• Perkusi Pekak
B2: Risiko Penurunan Curah jantung d/d Perubahan Irama Jantung (D.0011)
Data Objektif :
• Irama jantung irreguler
• CRT ≥ 3 detik
• Hasil EKG : Left Ventrikel Hipertropi
B3: Penurunan kapasitas adaftif intracranial b/d stroke hemoragik (D.0066)
Data Objektif :
• Irama jantung irreguler
• Tingkat Kesadaran Soporo comatus
• TD : 200/110
• N : 50 x/menit
• GCS = 6, M3V2E1
• CT SCAN : Infark serebri disertai perdarahan pada area temporal kanan
 3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diangnosa)
INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan
adaftif intracranial b/d keperawatan selama 1x8 jam Intrakarnial (I.09325)
stroke hemoragik diharapkan Kapasitas Observasi
(D.0066)
Adaptif Intrakranial • Identifikasi penyebab
Data Objektif : peningkatan TIK
Meningkat dengan kriteria
• Tekanan darah • Monitor tanda dan gejala
200/110 mmhg hasil : peningkatan TIK (Mis, tekanan
• N : 50 x/menit • Tingkat kesadaran darah meningkat, tekanan nadi
• Irama jantung meningkat dari 6 ke 14 melebar, bradikardi, pola napas
Irreguler • Tekanan darah membaik ireguler, kesadaran menurun)
• Tingkat • Reflex neurologis • Monitor MAP
kesadaran membaik • Monitor CVP
Soporo • Monitor ICP, jika tersedia
(L.06049)
Comantus • Monitor status pernapasan
• GCS : 6, Terapeutik
M3V2E1 • Berikan posisi semifowler
• Ct Scan : infark • Hindari pemberian cairan
serebri disertai hipotonik
perdarahan pada Kolaborasi
area temporal • Kolaborasi pemberian diuretic
kanan osmosis, jika perlu
Pemberian Obat (I.02062)
Teraupetik
• Lakukan prinsip 6 benar
• Berikan obat (Levofloacin 500
mg/hari IV, Methycohalt 1 ampul /
hari IV, Pantopazole 40 mg/12
jam IV , Neurodex tablet 2x1 per
sonde, Amlodipine 5 mg 1x1 per
sonde)
• Dokumentasikan pemberian obat
dan respons terhadap obat

Pemantauan Neurologis
(I.06197)
Observasi
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor tanda-tanda vital
• Monitor status pernapasan
Teraupetik
 • Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial

Pemberian Posisi (I.01019)

Teraupetik
• Tempatkan posisi teraupetik
o
(Posisi 0-15 )
• Pertahan tirah baring
• Ubah posisi setiap 2 jam
(mencegah terjadinya decubitus)

Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen jalan napas
tidak efektif b/d keperawatan selama 1x8 jam (I.01011)
Sekresi yang tertahan diharapkan Bersihan Jalan Observasi
d/d tidak mampu batuk,
Napas meningkat dengan • Monitor pola napas
sputum berlebih,
ronkhi, dyspnea kriteria hasil : • Monitor bunyi napas tambahan
(D.0001) • Produksi sputum menurun • Monitor sputum
 • Dispnea menurun Teraupetik
• Pola napas membaik • Lakukan penghisapan lendir
• Frekuensi napas membaik kurang dari 15 detik
(L.01001) Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Risiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Aritmia (I.12035)
Curah jantung d/d keperawatan selama 1x8 jam Observasi
Perubahan Irama diharapkan Curah Jantung • Monitor frekuensi dan durasi
Jantung (D.0011) meningkat dengan kriteria aritmia
hasil : • Monitor saturasi oksigen (SpO2 :
• Dispnea menurun 97%)
• Tekanan darah membaik Teraupetik
(L.02008) • Pasang monitor jantung
• Rekam EKG 12 sadapan (Hasil
EKG : Left Ventrikel Hipertropy)
• Berikan oksigen
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat
(Amlodipine 5 mg 1x1 per sonde)
Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To Toe)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang ayah
yang sering menunggu panggilan warga untuk membantu mengerjakan bangunan
bangunan rumah. Keluarga mengatakan pasien suka sekali makan ikan asin dan
sayur singkong dengan banyak garam dikarenakan pasien hobbi makan yang asin
asin meskipun sudah sering dilarang oleh keluarga. Pasien juga sering singgah
makan coto dekat rumah ketika sudah selesai mengerjakan pekerjaan nya membantu
membuat rumah rumah warga. Pasien sudah mengalami hipertensi sejak kurang
lebih 10 tahun yang lalu, sudah diresepkan obat amlodipine oleh dokter tetapi pasien
tidak teratur meminumnya dengan alasan selalu lupa meminum obatnya.
Keluhan utama :Penurunan kesadaran
Riwayat keluhan utama : keluarga pasien mengatakan sebelum pasien masuk RS,
pasien sempat mengeluh pusing dan mual hingga tiba tiba pasien terjatuh (pingsan)
dan tidak sadarkan diri dan keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit
terdekat. Pada saat pengkajian, tampak pasien pucat, sesak dengan frekuensi nafas
29x/menit, TD 200/110, suhu 36,5, nadi 92x/menit, terpasang Nasal kanul 4 liter tpm.
Riwayat penyakit yang pernah dialami : hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat kesehatan keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.
2. Pola aktivitas dan latihan
1. Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien sangat sering
bermain bersama cucunya disela sela tidak ada pekerjaan yang ia lakukan. Pasien
juga sering menyuapkan cucunya, dan sering berjalan jalan keliling kompleks
bersama cucunya dan ketika ada panggilan untuk mengerjakan rumah tetangga,
pasien selalu siap dan selalu mengerjakannya
2. Sejak sakit : keluarga pasien mengatakan, sejak sakit semua aktivitas dan
kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dikarenakan pasien tidak sadarkan diri
dan mengalami kekakuan/mati rasa pada anggota tubuh sebelah kanan dan pasien
mengalami sesak nafas
⮚ Observasi : tampak pasien terbaring lemah di atas tempat tidur dan tidak
sadarkan diri
a) Aktivitas harian
● Makan : 4 0 : mandiri
● Mandi : 4 1: bantuan dengan alat
● Pakaian : 4 2 : bantuan orang
● Kerapihan : 4 3 : bantuan alat dan orang
● Buang air besar : 4 4 : bantuan penuh
● Buang air kecil : 4
● Mobilisasi ditempat tidur : 4
4. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll)

Hasil laboratorium :
WBC : 6,86
HGB : 11,6 g/dl
HCT : 33,9 %
PLT : 163
NEUT : 71,9 *
LYMPH : 15,9 *
GDS : 106
 CT SCAN :infark serebri disertai perdarahan pada area temporal kanan
EKG : Left ventrikel hipertrofi
5. Terapi yang diberikan :
- Infus RL 500 cc dengan faktor tetes 20
- Nasal kanul 4 liter TPM
- Levofloacin 500 mg/hari IV
- Methycohalt 1 ampul / hari IV
- Pantopazole 40 mg/12 jam IV
- Neurodex tablet 2x1 per sonde
- Amlodipine 5 mg 1x1 per sonde

Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Sekunder)

➢ Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi (D.0054)

Data Subjektif : keluarga pasien mengatakan, sejak sakit semua aktivitas dan kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga dikarenakan pasien tidak sadarkan diri dan mengalami
kekakuan/mati rasa pada anggota tubuh sebelah kanan dan pasien mengalami
sesaknafas.

Data Objektif :
tampak pasien terbaring lemah di atas tempat tidur dan tidak sadarkan diri
Aktivitas harian
● Makan : 4
● Mandi : 4
● Pakaian : 4
● Kerapihan : 4
● Buang air besar : 4
● Buang air kecil : 4
● Mobilisasi ditempat tidur : 4
➢ Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang mampu mengingat (D.0111)
Data Subjektif :
- keluarga pasien mengatakan pasien tidak teratur minum obat tekanan darah tinggi yang
sudah di resepkan oleh dokter dengan alasan sering lupa
Data Objektif :
- Tekanan Darah : 200/110 mmHg
Intervensi Keperawatan
SDKI
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kekauan sendi
(D.0054)
Data Subjektif :
- keluarga pasien mengatakan,
sejak sakit semua aktivitas
dan kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarga
dikarenakan pasien tidak
sadarkan diri dan mengalami
kekakuan/mati rasa pada
anggota tubuh sebelah kanan
dan pasien mengalami
sesaknafas.
Data Objektif :
- tampak pasien terbaring
lemah di tempat tidur dan
tidak sadarkan diri
- Aktivitas Harian :
● Makan : 4
● Mandi : 4
● Pakaian : 4
● Kerapihan : 4
● Buang air besar : 4
● Buang air kecil : 4
● Mobilisasi di tempat
tidur : 4
Defisit Pengetahuan berhubungan
dengan kurang mampu
mengingat (D.0111)
Data Subjektif :
- keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak teratur minum
obat tekanan darah
tinggi yang sudah di
resepkan oleh dokter
dengan alasan sering
lupa
Data Objektif :
- Tekanan Darah :
200/110 mmHg
SLKI
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8 jam
maka Mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil
: keterbatasan fungsi
● Pergerakan ekstremitas
meningkat
● Kekuatan otot
meningkat
● Rentang gerak (ROM)
meningkat
(L.05042)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
maka Tingkat kepatuhan
meningkat dengan kriteria
hasil :
• Perilaku mengikuti
program
perawatan/pengobatan
membaik
• Perilaku menjalankan
anjuran membaik
(L.12110)
SIKI
Teknik latihan penguatan
sendi (I.05185)
Observasi :
- Identifikasi
dan gerak sendi.
Teraputik :
- Berikan posisi tubuh
yang optimal untuk
gerakan sendi pasif
- Fasilitasi gerak sendi
teratur dalam batas-
batas rasa sakit,
ketahanan, dan
mobilitas sendi.
Edukasi :
- Jelaskan pada
keluarga tujuan dan
rencanakan latihan
bersama
- Ajarkan melakukan
latihan rentang gerak
pasif secara sistematis
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
mengembangkan dan
melaksanakan
program latihan
Edukasi Program
Pengobatan (I.12441)
Terapeutik
● Berikan dukungan
untuk menjalani
program pengobatan
dengan baik dan benar
● Libatkan keluarga
untuk memberikan
dungkungan pada
pasien selama
pengobatan
Edukasi
● Jelaskan manfaat dan
efek samping
pengobatan
● Anjurkan
mengkonsumsi obat
 sesuai indikasi
● Anjurkan memonitor
perkembangan
keefektifan
pengobatan
● Ajarkan kemampuan
melakukan
pengobatan mandiri
(self – mediation)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /
Waktu Tindakan Perawat
Tanggal
Selasa/ 03 07 : 00 • Memonitor tingkat kesadaran :
November H/ GCS : 6 ( Sopor Comantus)
2020 Kuantitatif (GCS)
M:3
V:2
E:1

07 : 15 • Memonitor tanda-tanda vital

H/ TD : 200/110 MmHg
S : 36,5°C
N : 90 X/Menit
P : 29 X/Menit

07 : 45 • Memonitor status pernapasan

H/ Terpasang Nasal kanul 4 Liter
Sp02 : 97%

08 : 30 • Melakukan penghisapan lendir (Section)

H/ Sputum berkurang, sesak berkurang, SpO2 :
97%

• Pengaturan posisi ( Kepala 0° - 15°)

08 : 35 H/ Tampak posisi kepala pasien 15o

10 :00 • Kolaborasi pemberian Obat :

H/ Levofloacin 500 mg/hari IV, Methycohalt 1
ampul / hari IV, Pantopazole 40 mg/12 jam IV

11 : 35 • Memasang monitor jantung

H/ N : 90 X/Menit
P : 29 X/Menit

11 : 40 • Perekaman EKG
H/ EKG 12 sadapan (Hasil EKG : Left
Ventrikel Hipertropy)

12 : 00 • Pemberian obat
H/ Amlodipine 5 mg 1x1 per sonde
14 : 00 • Pantau tanda- tanda vital pasien
H/ TD : 200/110 MmHg
S : 36,5°C
N : 90 X/Menit
P : 29 X/Menit
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI Nama Perawat

1. Penurunan kapasitas adaftif intracranial b/d stroke hemoragik Reiske Velicia
(D.0066)
S:-
O:
• Observasi TTV
TD : 200/110 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,50 C
P : 29x/menit
• Kualitatif : Sopor comatous
GCS : 6
M:3
V:2
E:1
A : Penurunan kapasitas adaptif intracranial belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi :
• Berikan obat (Levofloacin 500 mg/hari IV, Methycohalt 1 ampul /
hari IV, Pantopazole 40 mg/12 jam IV , Neurodex tablet 2x1 per
sonde, Amlodipine 5 mg 1x1 per sonde)
• Monitor tingkat kesadaran
• Monitor tanda-tanda vital
• Monitor status pernapasan
• Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
• Tempatkan posisi teraupetik (Posisi 0-15o)
• Ubah posisi setiap 2 jam (mencegah terjadinya decubitus)

2. Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Sekresi yang tertahan Reiske Velicia
(D.0001)
S:-
O:
• Tampak pasien masih sesak
• RR : 29 x/menit
 • Tampak terpasang 02 nasal kanul 4 liter
• Terdengar suara napas tambahan ronchi
A : Bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
• Monitor pola napas
• Monitor bunyi napas tambahan
• Monitor sputum
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Kolaborasi pemberian bronkodilator

3. Risiko Penurunan Curah jantung d/d Perubahan Irama Jantung Reiske Velicia
(D.0011)
S:-
O:
• Tampak pasien masih sesak
• Pemeriksaan TD 200/110 mmHg
• Pemeriksaan EKG (Hasil EKG : Left Ventrikel Hipertropy)
• Sp02 : 97%
• Tampak pasien terpasang monitor jantung
A : Resiko penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi :
• Monitor frekuensi dan durasi aritmia
• Monitor saturasi oksigen (SpO2 : 97%)
• Pasang monitor jantung
• Rekam EKG 12 sadapan
• Berikan oksigen
• Kolaborasi pemberian obat (Amlodipine 5 mg 1x1 per sonde)

4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubugan dengan kekakuan sendi

(D.0054)
S:-
O:
- Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur dan tidak sadarkan
diri
- Tampak aktivitas dan kebutuhan pasien masih sepenuhnya di bantu
 oleh keluarga
A : Gangguan Mobiltas fisik
P : Lanjutkan Intervensi :
• Ajarkan melakukan latihan rentang gerak pasif (ROM) secara
sistematis
• Kolaborasi dengan dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
 Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (III). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (II).Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (II).Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia