PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien/umur : Tn.G/38 tahun Diagnosa Medik : Trauma Abdomen

Alamat : jln. Pettarani
Keluhan Masuk : Kesadaran Menurun

Triage : Prioritas 1 (emergent)

Alasan : Pasien masuk IGD dengan penurunan kesadaran akibat trauma pada abdomen bagian
kuadran kanan akibat kecelekaan mobil
Riwayat penyakit yang pernah di derita :-
Riwayat alergi :-
Pengkajian SDKI SLKI SIKI
A.Airway Pola Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ventilasi (I.01002)
Sumbatan
Benda asing Tidak jatuh Efektif b.d Hambatan keperawatan selama 1 x 2 jam OBSERVASI
Sputum √ Tidak ada Upaya Napas (D.0005) diharapakan Pola Napas Membaik - Monitor status respirasi dan
Cairan
(L.01004) dengan kriteria hasil : oksigenasi (mis. Frekuensi dan
B.Breathing
Frekuensi : 27x/mnt Suara napas :
- Dispnea menurun (5) kedalaman napas, penggunaan
√ Sesak √ Vesikuler - Frekuensi napas membaik (5) otot bantu napas, bunyi napas
Retraksi dada Bronco-vesikuler
Apnoe Bronkial - Kedalaman napas membaik (5) tambahan, dan saturasi oksigen)
TERAPEUTIK
Irama napas : Suara tambahan :
Teratur Wheezing - Posisikan semi- Fowler atau
Tidak teratur Ronchi
√ Dangkal Rales
Fowler
Dalam - Berikan oksigenasi sesuai
 kebutuhan
Perkusi : kuadran kanan atas abdomen
Sonor Vocal Fremitus : EDUKASI
√ Pekak teraba sama di kedua - Ajarkan melakukan tehnik
lapang paru
Redup Nyeri tekan : pada relaksasi napas dalam
kuadran kanan atas
KOLABORASI
- Pemberian bronkodilator, jika
perlu
C.Circulation Risiko Syok d.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok (I.02068)
Suhu : 36,2ᵒC
Kekurangan Volume keperawatan selama 1 x 2 jam OBSERVASI
TD : 90/60 mmHg
SPO2 : 85% Cairan (D.0039) diharapakan Tingkat Syok - Monitor status kardiopulmonal

Nadi :69x/mnt Elastisitas turgor kulit Meningkat (L.03032) dengan (frekuensi nadi dan kekuatan
√ Lemah Elastis kriteria hasil : nadi, frekuensi napas, TD,
√ Cepat Menurun
Tidak teraba Buruk - Kekuatan nadi meningkat (5) MAP)
- Tingkat kesadaran meningkat - Monitor status cairan (masukan
Mata cekung : Ekstermitas :
Ya Sianosis (5) dan haluaran, turgor kulit, CRT)
√ Tidak √ Capilary refill >3 - Akral dingin menurun (5) - Monitor tingkat kesadaran dan
√ Dingin
- Pucat menurun (5) respon pupil
Perdarahan : Melalui: kateter urin TERAPEUTIK
√ Ya, jumlah 450 cc
Tidak - Tekanan darah sistolik /diastolik - Berikan oksigen untuk
 membaik (5) mempertahankan saturasi O2

Keluhan : - Tekanan nadi membaik (5) EDUKASI

Mual Nyeri kepala - Frekuensi nadi membaik (5) - Pasang kateter urin untuk
Muntah Nyeri dada
Bibir : tampak Mukosa bibir kering - Frekuensi napas membaik (5) menilai produksi urine, jika
perlu
Hasil pemeriksaan KOLABORASI
Laboratorium - Kolaborasi pemberian IV, jika
Darah rutin
Serum elektrolit perlu.
Level fungsi test - Kolaborasi pemberian transfusi
AGD :
Lain-lain : darah, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
D.Disability
Pupil
√ ISokor
Anisokor

Refleks cahaya
√ Positif
Negatif

Glasgow Coma Scale

 M:4
V :2
E :2
Σ :8
Somnolen
SDKI : Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Agen Pencedera Fisik keperawatan selama 1 x 2 jam OBSERVASI
E.Exposure (D.0077) diharapakan Tingkat Nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
Luka : SLKI : Tingkat Nyeri (L.08066) dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Jejas : pada kuadran kanan atas (L.08066) - Keluhan nyeri 4 (cukup frekuensi, kualitas, intensitas
(Gambar 4 kuadran abdomen ) SIKI : Manajemen Nyeri
menurun) nyeri.
(I.08238)
- Meringis 4 (cukup menurun) - Identifikasi skala nyeri
- Gelisa 4 (cukup menurun) - Identifikasi respons nyeri non
verbal
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Nyeri pada abdomen :
TERAPEUTIK
P : trauma abdomen
- Berikan teknik
Q:-
R : kuadran kanan atas nonfarmakologis untuk
S:- mengurangi rasa nyeri
T:- EDUKASI
- Jelaskan penyebab periode
- Tampak pasien meringis dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
F.Foley Catheter meredahkan nyeri
√ Ya Output 450 cc KOLABORASI
Warna : kuning kemerahan - Kolaborasi pemberian
 Tidak analgesik, jika perlu

G.Gastric Tube
Ya Output :…..cc
Warna :…..
√ Tidak