WOC HEMATOTHORAX Nama : Denny Nur Kholiq

NIM : P07220421011

Stase : Kep. Gadar dan Kritis

Definisi Etiologi

Hematothorax adalah keadaan dimana kavitas
paru-paru terisi oleh darah. Akumulasi darah dalam
dada, atau hemothoraks adalah masalah yang relative
umum, paling sering akibat cedera untuk struktur
intrathoracic atau dinding dada. (Bararah, 2013)
Hematothorax disebabkan karena adanya trauma
dada, baik trauma tumpul maupun trauma tajam.
Selain itu hemotorax dapat terjadi karena
keganasan neoplasma, rupture pembuluh darah
akibat pebengkakan aorta, dan komplikasi operasi.
(Pooler,2009).

Manifestasi Klinis Initial assesment

1. Syok –> akan parah jika berhubungan dengan kerusakan
organ dalam
2. Trauma dinding dada –> akan tampak memar, suara
menyedot dari dinding dada, gerakan dinding dada
paradoksal, atau nyeri pada fraktur kosta.
3. Deviasi trakhea –> akibathematoraks pada sisi
sebelahnya, akibat kolapsnya paru pada sisi yang sama.
4. Peningkatan Tekanan Vena Jugularis (Jugular Vwenous
Pressure/JVP) –> terjadi pada tamponade kordis akibat
hemoperikardiva
5. Paru –> suara menjauh/ hilang menunukkan
hemothoraks, pneumothoraks atau kolaps paru
A : Tidak ada sumbatan jalan napas, defiasi trakea
B : Napas Takipnue, penggunaan otot bantu napas,
suara napas redup/menjauh, perkusi redup
C : akral dingin, tekanan darah turun, nadi cepat,
tampak sianosis pada bibir
Penanganan awal di IGD
1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
2. Gas Darah Arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
9. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
10.Bila hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
11.Bila hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk
melakukan drainase dengan continues suction unit.
12.Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc) segera
thorakotomi.
 Nyeri Akut
(D.0077)

Gangguan Pertukaran
Gangguan Pertukaran
Gas (D.0003)
Gas (D.0003)
Pola Napas Tidak
Efektif (D.0005)

Perfusi Perifer
Tidak Efektif
(D.0009)
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
dalam batas normal  Monitor adanya sumbatan jalan
Pengertian : Kriteria Hasil: nafas Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Kelebihan atau Cukup Cukup
Menurun Menurun Sedang Meningkat Meningkat pasien Edukasi
kekurangan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
oksigenasi dan/atau 1 Tingkat Kesadaran  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
eliminasi
Observasi:
karbondioksida
1 2 3 4 5  Monitor kecepatan aliran oksigen
pada membran
Cukup Cukup  Monitor posisi alat terapi oksigen
alveolus-kapiler Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
2 Dispneu  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
1 2 3 4 5 oksigen Terapeutik:
3 Bunyi napas tambahan  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
1 2 3 4 5  Pertahankan kepatenan jalan napas
4 Gelisah  Berikan oksigen jika
perlu Edukasi
1 2 3 4 5
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik rumah Kolaborasi
Memburuk Membaik  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
5 PCO2
1 2 3 4 5
6 PO2
1 2 3 4 5
7 Sianosis
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I. 01014)
tidak efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
adekuat membaik .  Monitor adanya sumbatan jalan
Pengertian : Kriteria Hasil: nafas Terapeutik
Inspirasi dan/atau Cukup Cukup  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
ekspirisasi yang Menurun Sedang Meningkat pasien Edukasi
Menurun Meningkat
tidak memberikan  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 Dipsnea
ventilasi adekuat  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5
Terapi Oksigen
2 Penggunaan otot bantu napas
Observasi:
1 2 3 4 5
 Monitor kecepatan aliran oksigen
Cukup Cukup  Monitor posisi alat terapi oksigen
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
3 Frekuensi napas  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
1 2 3 4 5 oksigen Terapeutik:
4 Kedalaman napas  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
1 2 3 4 5  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika
perlu Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Cukup Cukup  Identifikasi skala nyeri
Memburuk Sedang Membaik
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 memperingan nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset 1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
mendadak atau lambat Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan
dan berintensitas Meningkat Menurun analgetik Terapeutik:
ringan hingga berat 3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
yang berlangsung 1 2 3 4 5 rasa nyeri
kurang dari 3 bulan. 4 Meringis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
5 Gelisah
pemilihan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5
Edukasi
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (L.02079)
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Periksa sirkulasi perifer
jamdiharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
Penurunan sirkulasi Cukup Cukup ekstremitas Terapeutik
darah pada level Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
kapiler yang dapat keterbatasan perfusi
1 Warna kulit pucat
mengganggu  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
1 2 3 4 5
metabolisme tubuh dengan keterbatasan perfusi
2 Edema perifer
1 2 3 4 5  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area
3 Kelemahan otot yang cedera
Cukup Cukup  Lakukan pencegahan infeksi
Memburuk Sedang Membaik  Lakukan hidrasi
Memburuk Membaik
4 Pengisian kapiler Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan berhenti merokok
5 Akral  Anjurkan berolahraga rutin
1 2 3 4 5  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
6 Turgor Kulit darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika
1 2 3 4 5 perlu
 Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan