DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan pertukaran gas

STANDAR RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Definisi Nanda International:

GANGGUAN PERTUKARAN Kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida di membrane
GAS kapiler-alveolar

(Nanda )

Komponen Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)

Etiologi : Setelah diberikan Aktivitas Keperawatan

intervensi keperawatan Kaji suara paru, frekuensi nafas, kedalaman dan
selama usaha nafas, dan produksi sputum sebagai
pasien akan menunjukkan indicator keefektifan penggunaan alat penunjang
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
berkurangnya gangguan
Pantau hasil AGD (misalnya: kadar PaO2 yang
Batasan Karakteristik : pertukaran gas dengan rendah dan PaCO2 yang tinggi menunjukkan
kriteria hasil : perburukan pernafasan)
Sakit kepala ketika Pantau kadar elektrolit
bangun Tidak terganggunya Pantau status mental (misalnya: tingkat
Dyspnoe Respon Alergi : kesadaran, gelisah dan konfusi)
Gangguan penglihatan Sistemik Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat
Penurunan CO2 Keseimbangan pasien tampak somnolen
Takikardi Elektrolit dan Asam Observasi terhadap sianosis, terutama membrane
Hiperkapnia Basa mukosa mulut
Iritabilitas Respon Ventilasi Manajemen Jalan Nafas (NIC):
Mekanis (pada orang o Identifikasi kebutuhan pasien terhadap
Hypoxia
dewasa) pemasangan jalan nafas actual atau
Kebingungan (Konfusi)
Status pernafasan: potensial
Cyanosis (hanya pada
pertukaran gas o Auskultasi suara nafas, tandai area
noenatus)
Satus pernafasan: penurunan atau hilangnya ventilasi dan
Warna kulit abnormal
Ventilasi adanya bunyi tambahan
(pucat, kehitaman)
Perfusi Jaringan o Pantau status pernafasan dan
Hipoksemia
Paru oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan
Hiperkarbia
Tanda-tanda Vital Pengaturan Hemodinamik (NIC):
AGD abnormal
o Auskultasi bunyi jantung
pH arteri abnormal
o Pantau dan dokumentasikan frekuensi,
Frekuensi, irama dan Setelah diberikan irama dan denyut jantung
kedalaman nafas
intervensi keperawatan o Pantau adanya edema perifer, distensi
abnormal
selama vena jugularis dan bunyi jantung S3 dan
Diaforesis
pasien akan menunjukkan S4
Nafas cuping hidung o Pantau fungsi alat pacu jantung, jika
Gelisah Status Pernafasan:
sesuai
Samnolen Pertukaran Gas tidak akan
terganggu yang dibuktikan
oleh indicator gangguan Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Faktor-faktor yang sebagai berikut (sebutkan Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan
berhubungan: nilainya 1-5: 1.gangguan (oksigen, suction dan spirometer)
ekstrem, 2.berat, Ajarkan kepada pasien tehnik bernafas dan
Ketidakseimbangan relaksasi
3.sedang, 4.ringan, 5.tidak
perfusi ventilasi Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan
Perubahan membran ada gangguan) dengan
pemberian oksigen dan tindakan lainnya
kapiler-alveolar kriteria hasil :
Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa
merokok itu dilarang
Status kognitif (..)
Manajemen Jalan Nafas (NIC):
PaO2, PaCO2, pH o Ajarkan tentang batuk efektif
arteri dan saturasi o Ajarkan kepada pasien bagaimana
O2 ()
 Tidal akhir CO2 menggunakan inhaler yang dianjurkan,
() sesuai dengan kebutuhan
Dispnea saat
istirahat (..)
Dispnea saat Aktivitas Kolaboratif
aktivitas berat (..)
Gelisah, sianosis dan Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya
somnolen (..) pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai
dengan adanya perubahan kondisi pasien
Setelah diberikan Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait
intervensi keperawatan (misalnya : suara nafas, pola nafas, AGD, sputum
selama dan efek obat)
Berikan obat yang diresepkan (misalnya : natrium
pasien akan menunjukkan
bikarbonat) untuk mempertahankan
Status Pernafasan: keseimbangan asam-basa
Ventilasi tidak akan Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, jika
terganggu yang dibuktikan perlu
oleh indicator gangguan Manajemen Jalan Nafas (NIC) :
sebagai berikut (sebutkan o Berikan udara yang dilembabkan atau
nilainya 1-5: 1.ekstrem, oksigen, jika perlu
2.berat, 3.sedang, o Berikan bronkodilator, jika perlu
o Berikan terapi aerosol, jika perlu
4.ringan, 5.tidak ada o Berikan terapi nebulasi ultrasonik, jika
gangguan) dengan kriteria perlu
hasil : Pengaturan Hemodinamik (NIC) : Berikan obat
antiaritmia, jika perlu.
Frekuensi
pernafasan (..)
Irama pernafasan Aktivitas Lain
()
Kedalaman inspirasi Jelaskan kepada pasien sebelum memulai
(..) pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan
Ekspulsi udara () ansietas dan meningkatkan rasa kendali
Dispnea saat Beri penenang kepada pasien selama periode
istirahat (.) gangguan atau kecemasan
Bunyi nafas saat Lakukan oral hygiene secara teratur
auskultasi () Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi
oksigen (misalnya : pengendalian nyeri dan
demam, mengurangi ansietas)
Setelah diberikan Apabila oksigen diprogramkan bagi pasien yang
intervensi keperawatan memiliki masalah pernafasan kronis, pantau aliran
selama oksigen dan pernafasan secara hati-hati karena
.pasien akan: adanya resiko depresi pernafasan akibat oksigen
Buat rencana perawatan untuk pasien yang
Mempunyai fungsi menggunakan ventilator, yang meliputi :
paru dalam batas o Meyakinkan keadekuatan pemberian O2
normal dengan melaporkan ketidaknormalan
Memiliki ekspansi AGD, menggunakan ambu bag yang
paru yang simetris dilekatkan pada sumber O2 di sisi tempat
tidur dan lakukan hiperoksigenasi
Menjelaskan rencana
sebelum melakukan suction
perawatan di rumah
o Meyakinkan keefektifan pola pernafasan
Tidak menggunakan
dengan mengkaji sinkronisasi dan
pernafasan bibir
kemungkinan kebutuhan sedasi
mencucu
o Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Tidak mengalami dengan melakukan suction dan
nafas dangkal atau mempertahankan Endo Tracheal Tube
ortopnea (ETT) atau penggantian ETT di tempat
Tidak menggunakan tidur
otot aksesoris untuk o Memantau komplikasi (misalnya :
bernafas pneumothoraks, aerasi unilateral)
o Memastikan ketepatan penempatan ETT
Manajemen Jalan Nafas (NIC) :
Setelah diberikan o Atur posisi untuk memaksimalkan
intervensi keperawatan potensial ventilasi
selama o Atur posisi untuk mengurangi dispnea
o Pasang jalan nafas melalui mulut atau
klien akan menunjukkan
nasofaring, sesuai dengan kebutuhan
pembersihan jalan napas o Bersihkan sekret dengan menganjurkan
yang efektif, yang batuk atau melalui pengisapan
dibuktikan oleh o Dukung untuk bernafas pelan, dalam ;
Pencegahan Aspirasi; berbalik ;dan batuk
Status Pernapasan: o Bantu dengan spirometer intensif, jika
Kepatenan Jalan Napas; perlu
o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
dan Status Pernapasan:
Pengaturan Hemodinamik (NIC) :
Ventilasi tidak terganggu. o Mengatur posisi semi fowler, jika perlu
o Atur posisi pasien ke posisi
Trendelenburg, jika perlu
Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan menunjukkan
Status Pernapasan:
Kepatenan Jalan Napas,
yang dibuktikan oleh
indikator gangguan
sebagai berikut (sebutkan
1-5: gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan atau
tidak ada gangguan)

Kemudahan
bernapas
Frekuensi dan irama
pernapasan
Pergerakan sputum
keluar dari jalan
napas
Pergerakan
sumbatan keluar dari
jalan napas

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan menunjukkan
batuk efektif

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan mengeluarkan
sekret secara efektif

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
 klien akan mempunyai
jalan napas yang paten.

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan menunjukkan
pada pemeriksaan
auskultasi memiliki suara
napas yang jernih.

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan mempunyai
irama dan frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal.

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan mempunyai
fungsi paru dalam batas
normal.

Setelah diberikan
intervensi keperawatan
selama
klien akan
mendeskripsikan rencana
untuk perawatan dirumah

Saran Penggunaan

Gunakan diagnosis ini secara hati-hati. Menurunnya aliran gas antara alveoli paru dan vascular, hanya dapat
ditemukan dengan alat pemeriksaan diagnostic yang diprogramkan secara medis, yaitu analisa gas darah.
Seorang pasien mudah memiliki sebagian besar batasan karakteristik tanpa secara actual mengalami gangguan
pertukaran gas alveolar. Lebih baik menggunakan pernyataan diagnostic yang menjelaskan masalah terkait-
oksigenasi yang dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat (misalnya, Intoleran aktivitas). Jika
alternatif Diagnosis yang Disarankan di bawah ini diatasi, Gangguan pertukaran gas membaik. Jika pasien
berisiko mengalami Gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai (misalnya, Komplikasi
Potensial tromboflebitis: Emboli paru). Lihat saran Penggunaan untuk Ketidakefektifan Pembersihan Jalan
Nafas, Ketidekefektifan Pola nafas, dan Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator.

Gangguan pertukaran gas dapat dikaitkan dengan sejumlah diagnosis medis. Sebagai contoh, penurunan
fungsi jaringan paru yang dapat terjadi sekunder akibat penyakit paru kronis, pneumonia, torakotomi, atelektasis,
sindrom gawat nafas, massa dan hernia diafragma. Selain itu, menurunnya suplai darah pulmonal dapat terjadi
sekunder akibat hipertensi paru, emboli paru, gagal jantung kkongestif, sindrom gawat nafas dan anemia.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

1. Intoleran aktivitas
2. Pembersihan jalan nafas, ketidakefektifan
3. Pola nafas, ketidakefektifan
4. Disfungsi respons penyapihan ventilator
5. Ventilasi spontan, gangguan

Diagnosis Keperawatan Ada Tidak Ada

Gangguan Pertukaran Gas Gas darah yang tidak normal Batuk tidak efektif
Hipoksia Batuk
Perubahan status mental
Ketidakefektifan Pola napas Penampilan usaha napas Takikardi
pasien: napas cuping hidung, Gelisah
penggunaan otot aksesorius, Batuk tidak efektif
pernapasan bibir mencucur Obstruksi atau aspirasi
Gas darah abnormal
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Batuk Gas darah abnormal.
Napas Batuk tidak efektif
Perubahan dalam frekuensi atau
kedalaman pernapasan
biasanya disebabkan
peningkatan atau
membandelnya sekret atau
obstruksi (misalnya aspirasi)