ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PANTAI ( pada korban tenggelam )

Disusun oleh :

Nurwatini

(PO7120120019)

POLTEKKES KEMENKES PALU

Dlll keperawatan palu tahun ajaran

2022-2023
Kasus :

Tn M berusia 21 tahun akibat mabuk berat pada saat mengendarai motor akhirnya ia tak
sadarkan diri dan terjatuh di dasar lautan pada saat ingin jalan pulang. Tn A saat ini masih
tercatat sebagai seorang mahasiswa di sebuah PTN ternama di Surabaya. Saat ini korban telah
berhasil dievakuasi ke tepi oleh tim penyelemat dalam keadaan masih hidup setelah
tenggelam.

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Identitas Klien :
Nama                           : Tn.M
Umur                           : 21 tahun
Jenis kelamin               : Laki-laki
Agama                         : Islam
Status perkawinan       : belum menikah
Pendidikan                  : S1
Suku/Bangsa               : Jawa
Pekerjaan                     : mahasiswa
3.1.2 Keluhan Utama : Pasien iritabilitas, dan mengeluh sesak
3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang : A gagal audisi D’Academy nekat mencoba bunuh diri
dengan cara menenggelamkan diri ke laut selatan. Saat ini korban telah berhasil
dievakuasi ke tepi oleh tim penyelemat dalam keadaan masih hidup setelah
tenggelam.
3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu : –
3.1.5 Primary Survey
a. Airway : paru-paru terisi cairan
b. Breathing : frekuensi nafas meningkat, nafas dangkal dan cepat, klien sulit bernafas
c. Circulation : CRT >2 detik
d. Disability : kesadaran klien menurun
e. Exposure : tidak ada jejas
3.1.6 Pengkajian Fisik
a) Keadaan Umum : sesak nafas, frekuensi nafas meningkat
b) Pemeriksaan per – system B1-B6 :
B1(Breathing) : Klien mengeluh sesak dan sulit bernafas, pernafasan cepat dan dangkal,
RR 30x/ menit
B2 (Blood) : Tekanan darah 80/50, klien tampak pucat, sianosis dan nadi meningkat
140x/ menit
B3 (Brain) : Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS : 356 (mata terbuka dengan
perintah, orientasi baik dan mampu berbicara, bereaksi terhadap perinta verbal)
B4 (Bladder) : Tidak ditemukan kelainan
B5 (bowel) : Tidak ditemukan kelainan
B6 (Bone) : tidak ada fraktur dan jejas

3.1.7 Analisa Data

No Data Etiologi Problem
1 DS : pasien mengatakan refraktori dan kebocoran Gangguan
kesulitan untuk bernafas interstitial pulmonal / pertukaran gas
DO : terdapat tanda-tanda alveolar pada status cedera
hipoksia (pucat, crt > 2dtk, kapiler paru
terdapat pernafasan cuping
hidung, terlihat otot bantu
nafas)
2 DS : – peningkatan kerja ventrikel Penurunan curah
DO : penurunan TD, akral jantung
dingin pucat, suhu tubuh
menurun
3. DS : pasien mengeluh susah supresi reflek batuk Ketidakefektifan
untuk bernafas sekunder akibat aspirasi air Bersihan jalan nafas
DO : nafas cepat dan ke dalam paru
dangkal
4. DS : – kurangnya suplai oksigen Ketidakefektifan
DO : penurunan kesadaran perfusi jaringan
cerebral

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan supresi reflek batuk
sekunder akibat aspirasi air ke dalam paru
b. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan refraktori dan kebocoran interstitial
pulmonal / alveolar pada status cedera kapiler paru
c. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan kurangnya suplai
oksigen
d. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan peningkatan kerja ventrikel
3.3 Intervensi Keperawatan
a. Diagnosa 1 :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan supresi reflek batuk sekunder
akibat aspirasi air ke dalam paru
Tujuan             :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam bersihan jalan nafas efektif
Kriteria Hasil :
a) Jalan nafas paten
b) Tidak terjadi aspirasi
c) Sekresi encer dan mudah dibersihkan

Intervensi Rasional
Kaji status pernafasan klien Suara nafas terjadi karena adanya aliran
udara melewati batang tracheo branchial
dan juga karena adanya cairan, mukus
atau sumbatan lain dari saluran nafas
Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala Pemeliharaan jalan nafas dengan paten
dan gunakan jalan nafas tambahan bila
perlu
Catat perubahan dalam bernafas dan Penggunaan otot-otot interkostal atau
pola nafasnya abdominal/leher dapat meningkatkan
usaha dalam bernafas
Auskultasi bagian dada anterior dan Pengembangan dada dapat menjadi batas
posterior untuk mengetahui adanya dari akumulasi cairan dan adanya cairan
penurunan atau tidaknya ventilasi dan dapat meningkatkan fremitus
adanya bunyi tambahan
 Berikan fisioterapi ada misalnya: Meningkakan drainase sekret pari,
postural drainase, perkusi dada/vibrasi peningkatan efisiensi penggunaan otot-
jika ada indikasi otot pernafasan
Jelaskan penggunaan peralatan Mengurangi kekhawatiran pasien dengan
pendukung kondisinya
Kaji kemampuan batuk, latihan nafas Penimbunan sekret mengganggu
dalam, perubahan posisi dan lakukan ventilasi dan predisposisi perkembangan
suction bila ada indikasi atelektasis dan infeksi paru
 

b. Diagnosa 2 :

Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan hipoksia akibat penurunan kadar oksigen
dalam tubuh

Tujuan   :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam, pola nafas klien adekuat dan
efektif.
Kriteria Hasil   :
a) RR dalam batas normal 16-22x/menit
b) Nafas reguler

Intervensi Rasional
Pantau adanya pucat dan sianosis Pucat dan sianosis merupakan tanda
hipoksia
Posisikan klien dengan posisi semi Posisi untuk memperoleh ventilasi
fowler maksimum
Identifikasi perlunya dilakukan insersi Untuk membebaskan jalan nafas
jalan nafas
Gunakan oral atau nasofaringeal air way Untuk memberi jalan nafas pada klien
sesuai kebutuhan

c. Diagnosa 3 :
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan refraktori dan kebocoran interstitial
pulmonal / alveolar pada status cedera kapiler paru.
Tujuan             :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1×24 jam tidak terjadi gangguan pertukaran gas
Kriteria Hasil   :
a) Oksigenasi adekuat
b) Saturasi oksigen dalam rentang normal
Intervensi
Kaji status pernafasan, catat peningkatan
respirasi atau perubahan pola nafas
Kaji tanda distress pernafasan,
peningkatan frekuensi jantung, agitasi,
berkeringat, sianosis
Observasi adanya somnolen, confusion,
apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
Catat ada tidaknya suara nafas dan
adanya bunyi nafas tambahan
Berikan humidifier oksigen dengan
masker CPAP jika ada indikasi
Berikan dan monitor terapi
bronkodilator sesuai indikasi
Pertahankan ventilasi mekanis
Rasional
Takipneu adalah mekanisme kompensasi
untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
nafas
Tanda sianosis dapat dinilai pada mulut,
bibir yang berindikasi adanya
hipoksemua sistemik, sianosis perifer
seperti pada kuku dan ekstremitas
vasookontriksi
Hipoksemia dapat ,enyebabkan
iritabilitas dari miokardium
Suara nafas mungkin tidak sama atau
tidak ditemukan. Crakles terjadi karena
peningkatan cairan di permukaan
jaringan yang disebabkan oleh
peningkatan permeabilitas membran
alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena
bronkokontriksi atau adanya mukus pada
jalan nafas
Memaksimalkan pertukaran oksigen
secara terus menerus dengan tekanan
yang sesuai
Untuk kencegah ARDS
Peningkatan ekspansi paru meningkatkan
oksigenasi

d. Diagnosa 4 :
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan kurangnya suplai
oksigen
Tujuan             :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1×24 jam tidak terjadi gangguan perfusi serebral
Kriteria Hasil   :
a) Klien menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
b) Klien menunjukkan memori jangka lama dan saat ini, membuat keputusan yang benar
Intervensi Rasional
Kaji tingkat kesadaran klien dengan Tingkat kesadaran merupakan indikator
 GCS terbaik adanya perubahan neurologi
Melakukan sirkulasi perifer secara
komperhensif Indikasi adanya fraktur basilar
Pada keadaan normal autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak yang
konstan pada saat fluktuasi tekanan darah
Pantau tekanan darah sistemik
Catat status neurologi secara tertatur,
bandingkan dengan nilai standar Mengkaji adanya kecenderungan pada
menghindari suhu yang kestrim dan tingkat kesdaran dan potensial adanya
ekstremitas peningkatan TIK
Perhatikan adanya gelisah meningkat, Petunjuk nonverbal ini mengindikasikan
tingkah laku yang tidak sesuai adanya peningkatan TIK
Adanya perubahan tanda vital seperti
respirasi menunukkan kerusakan pada
Monitor tanda vital setiap 1 jam batang otak
Meningkatkan aliran balik vena dari
kepala, sehingga akan mengurangi
Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat kongesti dan edema atau resiko terjadi
sesuai indikasi yang dapat ditoleransi peningkatan TIK

e. Diagnosa 5 :
Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan peningkatan kerja ventrikel.
Tujuan             :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam, tidak terjadi penurunan curah
jantung
Kriteria Hasil   :
a) Pompa jantung efektif
 Intervensi Rasional
Raba nadi (radial, carotid, femoral,
dorsalis pedis) catat frekuensi, Perbedaan frekuensi, kesamaan dan
keteraturan, amplitude (penuh/kuat) dan keteraturan nadi menunjukkan efek
simetris. Catat adanya pulsus alternan, gangguan curah jantung pada sirkulasi
nadi bigeminal, atau defisit nadi sistemik/perifer
Pendengaran terhadap bunyi jantung
Auskulatasi bunyi jantung, catat ekstra atau penurunan nadi membantu
frekuensi, irama. Catat adanya denyut mengidentifikasi disritmua pada pasien
jantung ekstra, penurunan nadi tak terpantau
Meskipun tidak semua disritmia
mengancam hidup, penanganan cepat
untuk mengakhiri disritmia diperlukan
Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan pada adanya gangguan curah jantung dan
curah jantung/perfusi jaringan. perfusi jaringan
Meningkatkan jumlah sediaan oksigen
Berikan oksigen tambahan sesuai untuk miokard, yang menurunkan
indikasi iritabilitas yang disebabkan oleh hipoksia
Penurunan rangsang dan penghilangan
stress akibat katekolamin yang
menyebabkan atau meningkatkan
disritmia dan vasokontriksi serta
Berikan lingkungan tenang meningkatkan kerja miokard