C.

Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan
edema, peningkatan produksi sputum
Tujuan : Mengidentifikasi / menunjukan perilaku mencapai
bersihan jalan nafas
Kriteria hasil : Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih, tidak ada dispenia

Intervensi
a. Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
Rasional : Takipneau, pernafasan dangkal, dan pergerakan
dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan
gerakan dinding dada dan cairan paru
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau / tak ada
aliran udara dan bunyi nafas adventius. Misalnya : krekels
atau mengi
Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area
konsolidasi dengan cairan. Bunyi nafas bronchial ( normal
pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi.
Krekels, ronki, mengi terdengar inspirasi dan / ekspirasi
pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental,
dan spasme jalan nafas/ obstruksi. Bantu pasien latihan
nafas sering. Bantu pasien mempelajari melakukan batuk,
misalnya dengan menekan dada dan batuk efektif
sementara posisi duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam
memudahkan ekspansi maksimum paru-paru / jalan nafas
lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan
nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan
nafas pasien. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan
dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih
dalam dan lebih kuat
c. Berikan cairan sedikitnya 1000 ml/ hari (kecuali
kontraindikasi). Tawarkan air hangat daripada dingin
Rasional : Cairan (khususnya hangat) memobilisasi dan
mengeluarkan secret
d. Lakukan penghisapan sesuai indikasi
Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas
secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan,
karena batuk tidak efektif atau perubahan tingkat kesadaran
 Berikan sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgesic
Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan
mobilisasi secret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki
batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati- hati, karena dapat menurukan upaya
batuk / menekan pernafasan
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane alveolus kapiler, gangguan kapasitas
pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen.
Tujuan : Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan
dengan GDA dalam rentang normal dan tidak ada gejala distress
pernafasan
Kriteria Hasil : Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan
oksigenasi

Intervensi
a. Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas.
Rasional : Manifestasi distress pernafasan tergantung pada
indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan
umum
b. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku. Catat
adanya sianosis perifer atau sirkulasi sentral
Rasional : Sianosis kuku menunjukan vasokonstriksi atau
respon tubuh terhadap demam / menggigil. Namun, sianosis
daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut
menunjukan hipoksemia sistemik
c. Awasi frekuensi jantung / irama
Rasional : Takikardia biasanya ada karena demam/
dehidrasi. Tetapi juga dapat merupakan respon terhadap
hipoksemia Pertahankan istirahat tidur. Dorong
menggunakan teknik relaksasi dan aktifitas senggang
Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan
kebutuhan/ konsumsi oksigen untuk memudahkan
perbaikan infeksi
d. Tinggikan kepala dan dorong untuk sering mengubah
posisi, nafas dalam dan batuk efektif
Rasional : tindakan ini mengingatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan pengeluaran secret untuk perbaikan ventilasi
 e. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah /
perasaan. Jawab pertanyaan dengan jujur, kunjungi dengan
sering sesuai indikasi
Rasional : Ansietas adalah manifestasi masalah psikologi
sesuai dengan respon fisiologi terhadap hipoksia.
Pemberian keyakinan dan peningkatan rasa aman dapat
menurunkan komponen psikologis, sehingga menurunkan
kebutuhan oksigen dan efek merugikan dari respon
fisiologi.
f. Berikan terapi oksigen dengan benar
Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan
PaO2 diatas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode
yang memberikan pengiriman dengan tepat dalam toleransi
pasien
3. Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan proses inflamasi dalam alveoli
Tujuan : Menunjukan pola nafas tidak efektif dengan frekuensi dan
kedalaman rentang normal dan paru bersih
Kriteria Hasil : Partisipasi dalam aktifitas/ perilaku peningkatan
fungsi paru

Intervensi
a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Catat upaya pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/
pelebaran nasal
Rasional : Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan
terjadi peningkatan kerja nafas. Kedalaman pernfasan
bervariasi tergantung derajat gagal nafas
b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
adventius seperti krekels atau mengi
Rasional : Bunyi nafas menurun / tidak ada jika jalan nafas
obstruksi sekunder terhadap perdarahan, bekuan atau
kolaps jalan nafas kecil ( atelektasis). Ronki dan mengi
menyertai obstruksi jalan nafas
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bantu pasien
turun dari tempat tidur dan ambulasi dini.
Rasional : Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan
memudahkan pernafasan. Pengubahan posisi dan ambulasi
meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda
sehingga memperbaiki difusi gas.
 d. Observasi pola batuk dan karakteristik sekret.
Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/
iritasi. Sputum berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan
jaringan ( infark paru) atau anti koagulan berlebihan
e. Berikan oksigen tambaha
Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja
nafas
f. Berikan humidifier tambahan, misalnya nebulizer
Rasional :Memberikan kelembaban pada membran mukosa
dan membantu pengenceran secret untuk memudahkan
pembersihan
4. Diagnosa keperawatan : Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan,
penurunan masukan oral
Tujuan : Menunjukan keseimbangan cairan
Kriteria Hasil : Membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
pengisian kapiler cepat, tanda vital stabil

Intervensi
a. Kaji perubahan tanda vital, peningkatan suhu tubuh
Rasional : Peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik
dan kehilangan cairan melalui evaporasi
b. Kaji turgor kulit, kelembaban membrane mukosa
Rasional : Indikator langsung keadekuatan volume cairan,
meskipun membrane mukosa mulut mungkin kering karena
nafas mulut dan oksigen tambahan
c. Tekankan cairan setidaknya 1000ml/ hari atau sesuai
kondisi individual
Rasional : Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan
resiko dehidrasi
d. Beri obat sesuai indikasi, misalnya antipiretik, antiemetic
Rasional : Berguna menurunkan kehilangan cairan
e. Berikan cairan tambahan IV sesuai kebutuhan
Rasional : Pada dasarnya penurunan masukan / banyak
kehilangan. Penggunaan parenteral dapat memperbaiki /
mencegah kekurangan
5. Diagnosa keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic sekunder
terhadap demam dan proses infeksi, anorexia, distensi abdomen
Tujuan : Pemenuhan nutrisi mencukupi kebutuhan
 Kriteria Hasil : Menunjukan peningkatan nafsu makan,
mempertahankan / meningkatkan berat badan

Intervensi
a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual / muntah,
misalnya: Sputum banyak, pengobatan, atau nyeri
Rasional : Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah
b. Berikan / bantu kebersihan mulut setelah muntah, drainase
postural dan sebelum makan
Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
lingkungan pasien yang dapat menurunkan mual
c. Berikan makan porsi kecil dan sering, termasuk makanan
kering dan makanan yang menarik untuk pasien
Rasional : Meningkatkan masukan walaupun nafsu makan
mungkin lambat untuk kembali
d. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan
Rasional :Adanya kondisi kronis (seperti PPOM atau
alkoholisme) atau keterbatasan keuangan dapat
menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap
infeksi, dan atau lambatnya respon terhadap terapi
6. Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
insufisiensi oksigen
Tujuan : Peningkatan toleransi terhadap aktivitas
Kriteria Hasil : tidak ada dispneau, kelemahan berlebihan, dan
tanda vital dalam rentang normal

Intervensi
a. Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas. Catat laporan
dispneu, peningkatan kelemahan, dan perubahan tanda vital
selama dan setelah aktifitas
Rasional : Menetapkan kebutuhan / kemampuan pasien dan
memudahkan dalam pemilihan intervensi
b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama
fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaaan manajemen
stress dan pengalihan yang tepat
Rasional : Menurunkan stress dan rangsangan berlebih
c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan
dan pentingnya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat
Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut
untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat
 energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas dengan
respon individual pasien terhadap aktifitas dan perbaikan
kegagalan pernafasan
d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat / tidur
Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi
atau tidur di kursi
e. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan
kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan
Rasional : Menurunkan keletihan dan membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen