Asuhan Keperawatan Persalinan Primer Sekunder Tersier

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN PRIMER SEKUNDER TERSIER
DAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
Disusun Oleh:
Putri Lasampa
Vita Alfrini Tekai
Sri Rahayu
Moh Rizaldi
Moh Yahya
Delfin
Dosen Pengampuh:
Tasnim Mahmud,S.kep.,Ns.M.M
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA MANDIRI POSO
FAKULTAS S1 KEPERAWATAN
TA 2020/2021
A. Konsep Asuhan Keperawatan post partum
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan
terarah akan mempermudah dalam merencanakan tindakan dan evaluasi, dari tidakan yang
dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan
objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.
Pengkajian terhadap klien post partum meliputi :
 Identitas pasien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical
record dan lain lain
 Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia,
riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh
darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Yang meliputi alasan klien masuk rumah sakit, keluhan yang dirasakan saat ini
yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat,
lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin , mual.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi,
penyakit jantung, pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit
menular.
d. Riwayat menstruasi meliputi:Menarche,lamanya siklus, banyaknya, baunya ,
keluhan waktu haid, HPHT
e. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai
hamil, Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
f. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus,
retensi plasenta, Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan,
penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir
atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir, Riwayat nifas
meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan
kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
g. Riwayat Kehamilan sekarang
Hamil muda, keluhan selama hamil muda, Hamil tua, keluhan selama hamil
tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan,
peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
h. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali,
perawatan serta pengobatannya yang didapat
 Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum
dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas
harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein,
banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna,konsistensi. Adanya
perubahan pola miksi dan defeksi.BAB harus ada 3-4 hari post partum
sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar,
1995).
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan
melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,
keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan
atau duk.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul yaitu :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume secara aktif
akibat perdarahan.
2. Ganguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan proses penyakit
(penekanan/kerusakan jaringan , infiltrasi)
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan
tubuh, penurunan Hb,
4. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan proses penyakit.
3. Intervensi keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume secara aktif akibat
perdarahan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan volume
cairan selama dalam perawatan
Kriteria hasil :
a. Turgor kulit baik (elastis)
b. Intake dan output dalam rentang normal
c. TTV dalam rentang normal
Intervensi :
a. Awasi masukan dan haluaran, ukur volume darah yang keluar melalui perdarahan.
R/untuk membantu perkiraan keseimbangan cairan pasien.
b. Hindari trauma dan pemberian tekanan berlebihan pada daerah yang mengalami
perdarahan.
R / untuk menghindari perdarahan yang berlebihan.
c. Pantau TTV
R / agar dapat mengindikasikan devisit volume cairan.
d. Evaluasi nadi perifer, dan pengisian kapiler, kaji turgor kulit dan kelembaban
membran mukosa.
R / untuk mengetahui tanda dehidrasi
e. perhatikan keluhan haus pada pasien
R / untuk mengetahui perubahan status cairan atau elektrolit.
f. Kolaborasi berikan transfusi darah (Hb, Hct) dan trombosit sesuai indikasi.
R / untuk mengembalikan kehilangan darah
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan agens cidera
fisik Tujuan :
Dalam perawatan 1 x 24 jam, nyeri klien dapat berkurang atau hilang
Kriteria hasil :
a. Klien tidak meringis kesakitan
b. Klien menyatakan nyerinya berkurang
c. Ekspresi muka dan tubuh rileks
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
R / untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
R / untuk mengetahui reaksi non verbal pasien
c. Ajarkan teknik non farmakologi : napas dalam, distraksi dan kompres hangat
R / untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
R / untuk mengurangi nyeri
e. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
R / untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan tidak adekuatnya pertahanan tubuh/sistem imun.
Tujuan yang akan dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil:
a.Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam pencegahan infeksi.
b.Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung
normal.
Intervensi:
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan untuk
melakukan hal yang sama.
R/ untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
R / untuk menurunkan atau mengurangi adanya organisme hidup.
c. Monitor temperatur atau suhu tubuh pasien
R/ untuk meningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Kaji semua system tubuh untuk melihat tanda-tanda infeksi.
R / untuk mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi,
e. Kolaborasi pemberian antibiotik bila diindikasikan
R/ untuk adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotic yang dapat diberikan
dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
4. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan agens cidera fisik
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
pasiendapat meningkatkan kemampuan mobilisasi fisik,sesuai
kemampuan.
Kriteria hasil yaitu:
a. Klien dapat melakukan aktifitas ditempat tidur
b. Klien mengerti tujuan dan peningkatan mobilisasi fisik.
c. Klien mampu mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kemampuan berpindah.
Intervensi :
a. Kaji TTV dan derajat mobilisasi pasien.
R / mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
b. Bantu klien mulai latihan gerak dari posisi duduk.
R / untuk meningkatkan mobilisasi pasien secara bertahap.
c. Anjurkan klien untuk tidur kembali jika saat duduk terasa nyeri.
R/ mencegah terjadinya redressing.
d. Anjurkan klien untuk merubah posisi 2 jam sekali.
R / agar luka pasien tidak terinfeksi dan mencegah terjadinya komplikasi.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah kategori dan perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkiran dari asuhan keprawatan
dilakukan dan disesuaikan.
Langkah-langkah yang diperlukan dalam pelaksanaan adalah sebagai berikut:
a) Mengkaji ulang pasien
Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan
mekanisme bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan
yang diusulkan masih sesuai.
b) Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada sebelum
memulai keperawatan Perawat menelah rencana asuhan keperawatan, dan
membandingkannya dengan data pengkajian untuk memvalidasi diagnosa
keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apakah intervensi keperawatan
yang paling sesuai untuk situasi klinis saat itu. Jika status pasien telah berubah
dan dignosa keperawatan dan intervensi keperawatan harus dimodifikasi yaitu
:
a. Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
rencana yang telah ditetapkan. selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat
mandiri dan kolaboratif. selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan
monitor kemajuan kesehatan klien agar kebutuhan cairan dapat terpenuhi.
b. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan
untuk membebaskan klien dari nyeri.
c. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan
untuk mengurangi resiko infeksi.
d. Melakukan tindakan keperwatan sesuai rencana yang telah ditetapkan agar
pasien dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan.
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan yaitu membandingkan data subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dari pasien, perawat lain, dan keluarga untuk meningkatkan tingkat
keberhasilan dalam memenuhi hasil yang diharapkan ditetapkan selama perencanaan.
Langkah-langkah evaluasi dari proses perawatan mengukur respon pasien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan pasien kearah tujuan. Tujuan asuhan keperawatan untuk
membantu pasien menyelesaikan masalah kesehatan aktual, mencegah kekambuhan dari
masalah potensial dan pertahankan status sehat.Evaluasi terhadap asuhan menentukan
apakah tujuan ini telah dilaksanakan. Aspek dalam dari evaluasi mencakup pencukuran
kualitas asuhan keperawatan yang diberikan dalam lingkungan perawatan kesehatan
Contoh kasus:
pasien bernama Nn. D.W.B.diruangan flamboyanpada hari senin, tanggal 27 mei
2019,no rekam medik 590818 pasien berjenis kelamin perempuan, umur 20 tahun,
agama Kristen protestan,asal dari belu, dan bertempat tingal di kelapa lima kota
kupang, dan bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien masuk rumah sakit dari tanggal 21
mei 2019, jam 14.00 dengan diagnosa, media laparatomi ligagasi hipogastrika post
partum anemia dan hipoalbumin.
Riwayat kesehatan, pasien mengatakan bahwa ia biasanya melakukan pemeriksaan
kehamilan di pustu kelapa lima dan juga klinik bersalin senayak 4 kali riwayat obsterti:
G1P1A0AH1.
Riwayat keluhan utama,saat pengkajian, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi,
dan juga perineum ketika bergerak dan batuk, skala nyeri 3-6 ( nyeri sedang ). pasien
tambak meringgis kesakitan ketiak mengerakan kaki dan juga pada saat batuk pasien
juga mengeluh, pusing dan juga batuk- batuk aktivitas pasien di bantu oleh perawat dan
juga keluarga.
Riwayat persalinan , pasien mengatakan bahwa pasien melahirkan normal pada
tanggal 21 mei 2019, di klinik bersalin yang dibantu oleh dokter dan juga bidan. anaknya
berjenis kelamin perempuan dengan berat 3.200 gram, saat persalinan dilakukan
pemotongan jalan lahir/ episotomi.Kemudian pasien mengalami perdarahan post partum
terjadi disebkan karena atonia uteri dan kemudian pasien dirujuk ke RSUD umum.
Riwayat penyakit keluarga, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengannya.
Dari pemeriksaan fisik ibu didapatkan : pemeriksaan umum :
a. Keadaan umum: pasien tampak lemah dan terpasang kateter,kesadaran GCS : 15
(E4V5M6 ), pemeriksaan TTV didapatkan TD : 140/90 mmhg, nadi : 82x /menit,
suhu: 36,7⁰c dan pernafasan : 22x/menit.
b. Kepala dan muka
Pasien mengatakan merasa pusing bentuk dan ukuran kepala normal
Tidak terdapat luka atau lesi pada kepala dan leher, pemeriksaan wajah simetris,
konjungtiva tampak pucat. Pasien tidak dapat melihat suatu benda yang jauh
dengan jelas dan tampak kabur sehingga menggunakan alat bantu penglihatan
yaitu kaca mata, tidak ada masalah pada telinga pasien dan pasien mampu
mendengar dengan baik. Pada pemeriksaan hidung, mulut dan tenggorokan tidak
ditemukan masalah. Tetapi mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah.gigi putih,
tidak ada caries gigi tapi gigi berlubang terdapat pada graham yang
kedua simetris, tidak ada lesi, ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakandi bagian leher.
c. Bagian abdomen
Pada bagian dada saat dikaji bentuk payudara pasien tampak kotor dan juga
keras, tidak ada puting susu,tidak ada kolustrum dan payudara kotor sedangkan
pada bagian perut pasien terdapat luka operasi.
d. Bagian ekstremitas
Pada saat dikaji pasien tampak terbaring di tempat tidur dengan semua aktivitas
dibantu, pada bagian kaki pasien oedema.
e. Sistem reproduksi
pada saat dikaji pasien terpasang kateter, terdapat luka antara jalan lahir juga
anus yaitu luka episiotomi, pada vulva terdapat lochea berwarna merah
kecoklatan jumlahnya sedikit dan tidak berbau tidak ada hemoroid dan pasien
mengatakan terasa nyeri.
f. Kebutuhan dasar pasien, yaitu untuk nutrisi Sebelum sakit pola makan pasien
baik yaitu pasien makan 3 kali sehari tidak ada pantangan makanan,sering
makan makanan selingan seperti rotidan makanan ringan lainya. Perubahan saat
sakit, pasien mengatakan nafsu makan menurun kadang-kadang tidak
menghabiskan porsi makanan yang diberikan oleh petugas gizi. Kebutuhan
cairan sebelum sakit pasien mengatakan minum 7-8 gelas perhari,saat sakit
asupan cairan diatur pasien diatur yaitu 1,5 liter selama 24 jam.
g. Pola eliminasi Sebelum sakit klien mengatakan, biasanya BAB 1x sehari dengan
konsistensi kadang padat dan kadang lembek, warna kuning kecoklatan/hitam,
bau khas feces. BAK 4 – 5 x/hari, tanpa ada kesulitan dalam proses eliminasi,
BAK dengan warna kekuningan, bau khas urine.Saat sakit ,klien mengeluh sulit
kencing (BAK), BAK sedikit-sedikit dan tidak lancer, klien mengatakan tidak
nyaman karena terpasang kateter dimana kadang-kadang urine tampungnya
sebanyak 500 – 700 cc/hari, warna kuning jernih. BAB tidak pernah selama
klien berada di Rumah Sakit.
h. Pola aktivitas sebelum sakit klien mengatakan dapat beraktivitas dengan baik
tanpa bantuan, klien dapat memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari secara
mandiri. Saat sakit : pasien megatakan jarang bergerak selama berada di rumah
sakit karena mersa nyeri dibagian abdomen dan perineum dan pasien
mengatakan ia terpasang kateter jadi sulit untuk bergerak.
i. Personal hygine pasien mandi satu kali sehari, gosok gigi 1 kali sehari, ganti
pakian 2 kali sehari yang dibantu oleh keluarga.
j. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien mengatakan dapat tidur nyenyak tanpa ada ganguan tidur
siang jam 12.00-13.30 sedangkan tidur malam 20.00-06.00.saat sakit pasien
mengatakan kesulitan dan suka terbangun tidur saat terasa nyeri dan batuk.
k. Kenyamanan :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen yang dioperasi dan juga pada
bagian perineum lamanya nyeri yaiti 15-20menit, skala nyeri yaitu 3-6 ( nyeri
sedang) pasien juga mengatakan abdomen sakit apabila batuk. Psikososial:
pasien dan keluarga menerima kehadiran bayi tetapi pasien mengalami
perdarahan post partuml
pengetahuan ibu tentang kesehatan bayi, pasien mengatakan bahwa ia hanya tau
cara memandikan pasien sedangkan untuk perawatan tali pusat, payudara,nutrisi
pada ibu dan bayi, imunisasi dan KB pasien tidak tau.pendidikan kesehatan
yang dibutuhkan yaitu: perawatan payudara, cara menyusui,nutrisi bayi karena
pasien belum memberikan asi eksluif kepada bayi imunisasi dan juga keluarga
berencana.Data spiritual : pasien beragama Kristen protestan, dan mengikuti
kebaktian dan juga kegiatan keagamaan digereja dan juga yakin terhadap agama
yang dianutnya.
l. Data penunjang :pada tanggal 24, dilakukan tes hemoglobin(hb): 5,6 g/dl ( nilai
normal 12-16 g/dl )eritrosit : 2,40,hemotokrit : 19leukosit : 14,58neutrofil :
80,5limfosit : 9,9monosit : 8,9, trombosit : 29 L nilai( normal 150-400 ribu).
A. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan ditegakan berdasarkan data-data yang dikaji dengan
menetapkan masalah, penyebab, dan data penunjang. Masalah keperawatan yang
ditemukan adalah:
a. Diagnosa keperawatan yang pertama,data subjektif yaitu Nn.D.W.T.mengalami
mengalami perdarahan setelah melahirkan dan pasien tampak pucat, mukosa kering
dan tampak bengkak pada bagian kaki kiri dan kanan pasien, untuk kebutuhan
minum pasien juga diatur oleh perawat, hemoglobin pasien 4,6 g/dL.
Dari data-data tersebut dapat dirumuskan diagnosa keperawatan yaitu kekurangan
volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume tubuh secara aktif akibat
perdarahan.
b. Diagnosa keperawatan yang kedua, data subjektif yaitu data yang muncul yaitu
pasien menagatakan nyeri pada bagian abdomen yaitu luka operasi,dan juga
perineum saat pasien bergerak dan juga pada pasien batuk, skala nyeri 3-6 yaitu
nyeri sedang. dari data yang muncul dapat dirumuskan dignosa keperawatan
ganguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan agens cidera fisik
(penekanan/kerusakan jaringan , infiltrasi).
c. Diagnosa keperawatan yang ketiga , yaitu data subjektif pasien mengatakan luka
belum diganti kasa dan terasa sakit. data objektif ditemukan adalah terdapat luka
operasi pada bagian perut pasien dan keadaan luka tersebut bernanah, selain itu
juga terdapat luka episiotomy pada jalan lahir pasien. dari data- data dapat
dirumuskan diagnosa keperawatan resiko infeksi.
d. Diagnosa keperawatan yang keempat yaitu, data subjektif, pasien mengatakan tidak
bisa mengerakan tubuh dan juga duduk karena terasa sakit pada luka operasi, dan
juga luka episetomy.selain itu pasien juga mengeluh pusing. data objektifPasien
juga mengalami perubahan dalam aktivitas karena kelemahan fisik sehingga pasien
hanya terbaring di tempat tidur sehingga semua aktivitas pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga. Dari data-data diatas dapat dirumuskan diagnosa
keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan agens cidera fisik.
B. Rencana keperawatan
Dalam perencanaan mengunakan NANDA, CYNTHIA TAYLOR, Dalam intervensi
keperawatan, peneliti menetapkan goal, objektif, rencana intervensi dan rasional.
Intervensi yang dibuat yait yaitu :
a. Diagnosa keperawatan pertama adalah kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan volume tubuh secara aktif akibat
perdarahan dipilih menjadi prioritas pertama karena dapat mengancam
nyawa, maka goal dari diagnosa ini yaitu setelah dilakukan tindakan
keperawatan pasien mampu mempertahankan volume cairan selama
dalam perawatan dan objektif dari diagnosa pertama yaitu dalam jangka
waktu 1 jam pasien menunjukkan criteria hasil TTV pasien dalam batas
normal meliputi : nadi normal ( 60 - 100 x / menit), pernapasan normal (
16
- 24 x / menit), tekanan darah normal ( 100 - 140 mmHg / 60 – 90).
Membran mukosa lembab, turgor kulit baik (elastis). Intervensi
keperawatan yang dibuat dari diagnosa kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan volume tubuh secara aktif akibat
perdarahan yaitu awasi masukan dan haluaran, ukur volume darah yang
keluar melalui perdarahan R/ untuk membantu perkiraan keseimbangan
cairan pasien, hindari trauma dan pemberian tekanan berlebihan pada
daerah yang mengalami pendarahan R/ untuk menghindari perdarahan
yang berlebihan, Pantau TTV R/ agar dapat mengindikasikan devisit
volume cairan, evaluasi nadi perifer, dan pengisian kapiler, kaji turgor
kulit dan kelembaban membran mukosa R/ untuk mengetahui tanda
dehidrasi, dan perhatikan keluhan haus pada pasien R/ untuk mengetahui
perubahan status cairan atau elektrolit, Kolaborasi berikan transfusi darah
(Hb, Hct) dan trombosit sesuai indikasi R/ untuk mengembalikan
kehilangan darah
b. Diagnosa kedua adalah Ganguan rasa aman nyaman: nyeri berhubungan
dengan agen cedera fisik, goal dari diagnosa ini yaitu setelah dilakukan
tindakan keperawatan pasien mampu mengurangi nyeri selama dalam
masa perawatan dan objektif dari diagnosa nyeri berhubungan dengan
agen cedera biologis yaitu dalam jangka waktu 15 menit pasien
menunjukkan criteria hasil pasien menunjukkan kadar dan karakteristik
nyeri, pasien menilai nyeri dengan skala 1 – 10, pasien mencoba metode
non farmakologis untuk mengurangi nyeri, pasien menjelaskan intervensi
yang tepat untuk mengurangi nyeri. Intervensi keperawatan yang dibuat
untuk diagnosa keperawatan nyeri berhubungan dengan agen cedera
biologis yaitu lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri R/ untuk mengetahui
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri, observasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan R/ untuk mengetahui reaksi non verbal
pasien, ajarkan teknik non farmakologi : napas dalam, distraksi dan
kompres hangat R/
untuk mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai
indikasi R/ untuk membantu mengurangi nyeri, monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgetik R/ untuk mengetahui perubahan
tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik
c. Diagnosa ketiga adalah resiko infeksi berhubungan dengan proses
penyakit ( penekanan/kerusakan jaringan ), goal dari diagnosa ini yaitu
setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi dan objektif
dari diagnosa resiko infeksi berhubungan perdarahan pervagina yaitu
jangka waktu 2 x 24 jam pasien menunjukkan kriteria hasil suhu tubuh
dalam rentang normal (36,5oC - 37,5oC), tidak tampak tanda-tanda infeksi.
Intervensi keperawatan yang dibuat untuk diagnosa resiko infeksi
berhubungan dengan perdarahan pervagina yaitu kaji kondisi keluaran,
yang keluar ; jumlah, warna dan bau R/ untuk mengetahui perubahan yang
terjadi pada dishart misalnya adanya warna yang lebih gelap disertai bau
tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi, lakukan perawatan vulva R/
inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat menyebabkan
infeksi, kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi TKTP R/
nutrisi TKTP membantu proses penyembuhan luka, kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi R/ untuk mencegah terjadi infeksi.
d. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan cedera fisik ,goal setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien
dapat meningkatkan kemampuan mobilisasi fisik,sesuai kemampuan.
kriteria hasil yaitu:klien dapat melakukan aktifitas ditempat tidur,klien
mengerti tujuan dan peningkatan mobilisasi fisik dan klien mampu
mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kemampuan
berpindah.kaji TTV dan derajat mobilisasi pasien. R / mengetahui tingkat
kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.bantu klien mulai latihan
gerak dari posisi duduk.R / untuk meningkatkan mobilisasi pasien secara
bertahap.Anjurkan klien untuk tidur kembali jikasaat duduk terasa nyeri.
R/mencegah terjadinya redressing.Anjurkan klien untuk merubah posisi 2
jam sekali. R / agar luka pasien tidak terinfeksi dan mencegah terjadinya
komplikasi.
C. Implementasi keperawatan
Implementasi dilakukan setelah perencanaan dirancang dengan baik.Tindakan
keperawatan dimulai pada tanggal 27 mei 2019. .pada hari pertama dilakukan
implementasi keperawatan dengan diagnosa, keperawatan untuk diagnosa yang pertama
adalah kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara
aktif akibat perdarahan yang berlebihan, diagnosa yang kedua nyeri persalinan
berhubungan dengan agens cedera fisik dan juga diagnosa yang ketiga yaitu hambatan
mobilisasi fisik berhubungan denganagens cedera fisik dan juga melakukan perawatan
payudara.
1. tanggal 27 mei 2019
a. Pada diagnosa yang pertama yaitu kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan volume secara aktif akibat perdarahan tindakan yang dilakukan adalah
( 07.15 ) observasi keadaan umum pasien (09. 00) melakukan pengukurang TTV dan
juga melayani pemberian cairan yaitu cairan RL , (10.15 ) member minum pada pasien
(12.15) melakukan pengukuran TTV Pasien TD: 140/90 mmHg, N: 82x/menit, S:37
⁰C, RR : 20x/menit.
b. Diagnosa yang kedua yaitu Ganguan rasa aman nyaman: Nyeri berhubungan dengan
agens cedera fisik ( kerusakan jaringan) tindakan yang dilakukan adalah melakukan
pengkajian nyeri secara komperehenif yang meliputi lokasi, durasi, karakteristik,
freekuensi (07.00), observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan,
ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya relaksasi dan distraksi) (07.25),
kolaborasi pemberian obat analgetik yaitu ketorolaks (11.00), anjurkan pasien untuk
beristirahat yang cukup, bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman,
gunakan bantal untuk menopang area nyeri (11.05). pada jam( 11.20)melaukan
perawatan payudara pada pasien.
c. Diagnosa ketiga Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan penurunan
Hb, implementasi yang telah dibuat yaitu perlindungan infeksi: monitor adanya tanda
dan gejala infeksi kemerahan, nanah, bengkak secara sistemik dan lokal, monitor
kerentanan terhadap infeksi (07.35), batasi jumlah pengunjung yang sesuai, ajarkan
tindakan aseptik untuk pasien beresiko (08.00), observasi keadaan luka, melakukan
perawatan luka (08.15), anjurkan tingkatan asupan nutrisi yang cukup, kolaborasi
pemberian obat antibiotik, ajarkan pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi.
d. Diagnosa yang keempat yaitu hambatan mobilasi fisik berhubungan agens cidera fisik
tindakan yang dilakukan adalah ( 09.00 ) menganjurkan kepada pasien agar
membalikan badan kekiri dan kanan, ( 12 40) membantu pasien duduk.
2. Pada tanggal 28 mei 2019
Dialnjutkan implementasi untuk setiap diagnosamengunakan catatan
perkembanganyaitu :
a. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan volume cairan akibat perdarahan tindakan yang
dilakukan yaitu( 08.30), melayani pemberian minum(11.00 ) mengantikan cairan RL
dengan cairan Nacl dan melakukan transfusi darah (12.00) melakukan TTV yaitu TD:
140/90 mmHg, N: 92x/menit, S: 36,7⁰C.
b. Untuk diagnosa kedua yaitu Ganguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan
agens cedera fisik( kerusakan jaringan).
( 09.00) mengatur posisi pasien dan jugamengajarkan teknik relaksasi batuk efektif dan
juga nafas dalam).
c. Untuk diagnosa ketiga resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan
penurunan Hb, pada jam (10.00) melakukan perawatan luka episotomi dan juga
vulva hayige.
d. Untuk diagosa yang keempat yaitu hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan
agens cedera fisik. (10.30)menganjurkan pasien untuk mengerakan badan kekiri dan
kanan dan juga menganjurkan pasienuntuk duduk untuk diagnosa hambatan mobilisasi
fisik yaitu menganjurkan kepada pasien untuk berjalan agar luka operasi pada bagian
abdomen cepat kering dan tidak infeksi.
e. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses yang digunakan untuk menilai
keberhasilan asuhan keperawatan atas tindakan yang diberikan. Mahasiswa melakukan
evaluasi pada setiap tindakan berdasarkan diagnosa yang ditetapkan dengan menggunakan
metode SOAP.
1. Tanggal 27 mei 2019
a. Pada diagnosa yang pertama yaitu kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan volume cairanakibat perdarahan jam 13 : 35 yaitu S: Nn.
D. B mengatakan masih perdarahan, O: TD ; 140/90 mmHg, S :38,5⁰C, N:
96x/menit,A ;Masalah belum teratasi, karena pasien masih tampak lemah,
mukosa bibir kering dan juga hb, pasien masih rendah yaitu 4,5 g/dl.P : Intervensi
dilanjutkan.
b. Pada diagnosa yang kedua yaitu Ganguan rasa aman nyaman: nyeri berhubungan
dengan agen cedera fisik belum teratasi,
S :karena pasien mengatakan masih terasa nyeri apabila pasien banyak bergerak
dan juga batuk, O :Pasien tampak meringgis kesakitan apabila batuk dan bergerak,
A: masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan .
c. Pada diagnosa yang ketiga yaitu, resiko infeksi berhubungan dengan agens cedera
fisik. S;pasien mengatakan ia sudah merasa nyaman karena luka sudah
dibersihkan dan diganti kasa tetapi luka pada episitomy masih terasa sakit, O: luka
operasi pada bagian abdomen tampak bersih, tidak ada nanah dan mengeluarkan
darah. sedangkan luka pada perineum masih mengeluarkan darah A; masalah
teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan yaitu melakukan perawatan vulva dan
luka episetomi.
d. Padadiagnosa yang keempat yaitu hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan
agen cedera fisisk. S; pasien mengatakan kalau ia banyak bergerak terasa nyeri, O;
pasien tampak lemah, belum bisa duduk atupun membalikan badan, semua aktifitas
pasien masih dibantu oleh perawat dan juga keluarga.A :Masalah belum teratasi. P:
intervensi dilanjutkan.
2. tanggal 28 mei 2019

a. Pada diagnosa yang pertama yaitu kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan volume secara aktif akibat perdarahan jam 14:00 yaitu S:
Nn. D. B mengatakan tidak perdarahan lagi dan kateter telah dibuka , O: TD ;
130/80 mmHg, S :37,5⁰C, N: 85x/menit, pasien tampak pucat Hemoglobin
pasien 4,9 g/dl.A ;Masalah belum teratasi, karena pasien masih tampak
lemah, mukosa bibir kering dan juga hb, pasien masih rendah yaitu 6,9 g/dl.P
: Intervensi dilanjutkan.
b. Pada diagnosa yang kedua yaitu Ganguan rasa aman nyaman: nyeri
berhubungan dengan agens cedera fisik( kerusakan jaringan) S : pasien
mengatakan masih terasa nyeri apabila pasien banyak bergerak dan juga
batuk, O :Pasien Sudah bisa membalikan badan dan juga dapat duduk tetapi
tampak meringgis kesakitan apabila batuk dan bergerak, A: masalah teratasi
sebagian.P : intervensi dilanjutkan .
c. Pada diagnosa yang ketiga yaitu Resiko infeksi berhubungan dengan trauma
jaringan dan penurunan Hb. S;pasien mengatakan ia sudah merasa nyaman
karena luka sudah dibersihkan dan diganti kasah, O: luka operasi pada bagian
abdomen tampak bersih, tidak ada nanah dan mengeluarkan darah. A: masalah
teratasi sebagian.P: intervensi dilanjutkan.
d. Pada diagnosa yang keempat yaitu hambatan mobilisasi fisik berhubungan
dengan agens cedera fisik. S; pasien mengatakan kalau ia sudah dapat duduk
sendiri tetapi belum bisa kekamar mandi, O; pasien tampak lemah, sudah dapat
duduk dan juga dapat miring kiri, dan juga kanan,tetapi belum bisa kekamar
mandi.A :Masalah belum teratasi. P: intervensi dilanjutkan.
A. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Reproduksi
Dalam asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem reproduksi, penulis
menggunakan proses keperawatan yang terdiri dari 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien. Sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada (Hidayat, 2008). Pengkajian
keperawatan harus selalu dirancang sesuai kebutuhan klien. Apabila pada
kondisi klien perawat dihadapkan pada klien yang menderita penyakit akut,
perawat perlu membekali diri tentang kondisi gejala yang berhubungan dan
perawat boleh memilih untuk hanya mengakaji sistem tubuh yang terlibat.
Pengkajian keperawatan yang komprehensif biasanya akan dilakukan pada
klien dalam kondisi lebih sehat, kemudian perawat mempelajari status
kesehatan total klien (Mutaqqin, 2010).

Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi
(data-data) dari pasien yang meliputi unsur bio-psiko-sosio-spiritual yang
komprehensif untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan,
perawat membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai disiplin ilmu,
pengumpulan data meliputi :
1) Identitas
a) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, status perkawinan, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah
sakit, tanggal jam pengkajian, nomor rekam medis, ruangan dan
diagnosa medis (Nursalam, 2013).
b) Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan
klien (Nursalam, 2013).
2) Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan pada gangguan sistem reproduksi atas indikasi
hematoma vulva sebagai berikut:
a) Keluhan utama
Keluhan utama yang dialami pada klien dengan post insisi hematoma
vulva umumnya klien mengatakan nyeri pada daerah luka insisi
(Nursalam, 2013).
b) Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang merupakan pengembangan dari keluhan
utama dan data yang menyertai dengan menggunakan pendekatan
PQRST, yaitu:
P (Paliatif/Provokative) merupakan hal atau faktor yang mencetuskan
terjadinya penyakit, hal yang memperberat atau memperingan.
Biasanya pada klien dengan post insisi hematoma vulva yaitu nyeri
karena kerusakan jaringan.
Q (Quality) merupakan kualitas dari suatu keluhan yang dirasakan,
biasanya dirasakan pada saat klien banyak bergerak, dan adanya nyeri
tekan pada luka insisi.
R (Region) adalah daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan. Rasa
tidak nyaman atau nyeri dirasakan pada daerah vagina.
S (Severity) adalah derajat keganasan atau intensitas dari keluhan
tersebut. Biasanya klien post insisi hematoma vulva merasan nyeri
dengan skala 1-3 (0-5).
T (Time) adalah waktu dimana keluhan dirasakan, time juga
menunjukan lamanya atau kekerapan, biasanya klien dengan post
insisi hematoma vulva merasakan nyeri pada saat bergerak dan bila
adanya tekanan.
c) Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah diderita klien perlu di ketahuai sebelumnya
karena mungkin ada kaitannya dengan penyakit sekarang. Riwayat
kesehatan menjelaskan tentang riwayat perawatan di rumah sakit,
alergi, penyakit sekarang seperti riwayat penyakit serupa dengan
pengobatan yang dilakukan (Muttaqin, 2010).
d) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang dikaji mengenai adanya riwayat
obsetri dan ginekologi keluarga, pola kebiasaan kurang baik, penyakit
keturunan dalam keluarga seperti, hipertensi, diabetes melitus,
jantung, asma, serta penyakit infeksi seperti tuberculosis, hepatitis dan
penyakit seksual yang diderita oleh keluarga (Muttaqin, 2010).
e) Genogram
Merupakan gambaran struktural keluarga klien, dan kondisi keluarga
yang tinggal satu rumah.
3) Riwayat obsetri dan ginekologi
a) Riwayat obsetri
Bagian yang dikaji dalam riwayat obsetri adalah riwayat perkawinan
dan kehamilan terdahulu, riwayat kawin, riwayat kehamilan (GPA),
umur saat menikah, status sekarang.

b) Riwayat ginekologi
Hal yang dikaji pada riwayat ginekologi mengenai riwayat haid dan
riwayat penggunaan alat kontrasepsi.
1) Riwayat haid hal yang dikaji adalah menarche, siklus, lama haid,
menopause.
2) Riwayat keluarga berencana (KB)
Penggunaan alat kontrasepsi dan jenis alat kontrasepsi yang
digunakan merupakan hal-hal yang dikaji pada riwayat ini.
3) Pola kebiasaan sehari-hari
Pola kebiasaan yang dikaji tidak hanya pola aktivitas sehari-hari
pasien yang dilakukan di rumah sakit tetapi juga sebelum masuk
rumah sakit juga yang dikaji meliputi pola nutrisi, pola eliminasi,
pola istirahat tidur, pola personal hygine, dan pola aktifitas serta
olahraga.
a) Pola nutrisi
Pola nutrisi menggambarkan konsumsi relatif terhadap
kebutuhan metabolis dan suplai gizi. Pola nutrisi ini dikaji
mengenai makanan pokok, frekuensi makan dan minum, jenis,
jumlah, makanan pantrangan dan nafsu makan, serta diet yang
diberikan.
b) Pola eliminasi
Pola eliminasi menggambarkan pola fungsi eksresi (usus besar,
kandung kemih, dan kulit) termasuk pola individu sehari-hari,
perubahan atau gangguan. Dikaji mengenai BAK dan BAB
klien, pada BAK yang dikaji mengenai frekuensi berkemih,
jumlah, warna, bau serta keluhan saat berkemih, sedangkan
pada BAB yang dikaji mengenai frekuensi, konsistensi, warna
dan bau serta keluhan-keluhan yang dirasakan.
c) Pola istirahat dan tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan relaksasi klien dan
setiap bantuan untuk merubah pola tersebut. Pola tersebut
dikaji pola tidur klien, mengenai waktu tidur, lama tidur,
kebiasaan pengantar tidur, kebiasaan penggunaan obat tidur
serta kesuliatan dalam hal tidur.
d) Pola personal hygine
Hal yang dikaji pada bagian ini mengenai kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan personal hygine. Mandi, diisi
berapa kali klien mandi dalam sehari, di lap atau di kamar
mandi. Gosok gigi, diisi berapa kali klien menggosok gigi
dalam sehari. Keramas, diisi berapa kali klien keramas dalam
waktu 1 minggu. Potong kuku, diisi berapa kali klien potong
kuku dalam waktu 1 minggu, kemudian hal terakhir yang dikaji

adalah saat menggunakan pakaian, klien mengganti pakaian
dibantu atau mandiri.
e) Pola aktivitas dan olahraga
Dikaji perubahan pola aktivitas klien. Diisi dengan
menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu
senggang, dan rekreasi. Termasuk aktivitas kehidupan sehari-
hari, tipe kualitas olahraga, dan faktor-faktor yang
mempengaruhi pola aktivitas.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum yang dikaji mengenai tingkat kesadaran dan
keadaan umum. Pada klien dengan post insisi hematoma vulva
biasanya mengalami tingkat kesadaran penuh. Selain itu dikaji
juga mengenai tanda-tanda vital klien biasanya tekanan darah
klien dalam batas normal atau meningkatkan karena adanya
nyeri dan denyut nadi dalam batas normal, repirasi, biasnya
dalam batas normal, dan suhu meningkat jika adanya infeksi
pada post insisi.
b) Sistem pernapasan
Data yang dikaji mengenai sistem pernapasan yaitu dengan
cara infeksi, palpasi, perkusi, aukultrasi. Data yang dikaji
meliputi frekuensi pernapsan teratur atau tidak, adanya nyeri

atau tidak, bunyi pernapas vesikuler atau ada suara tambahan,
pola napas efektif atau tidak, apakah ada sputum, cuping
hidung, kebiruan pada bibir, kebiruan pada kuku ektermitas
atas dan bawah, bentuk hidung, kebersihan, penciuman,
peradangan, keluhan, bentuk dada dan pergerakan dada
simestris atau tidak.
c) Sistem kardiovaskuler
Data yang dikaji meliputi: warna konjungtiva, ada tidaknya
peningkatan JVP, bunyi jantung (S1, S2 irama), adanya
keluhan nyeri dada dan pengukuran cafillary refill time (CRT :
normal kembali <2 detik), pada kasus insisi hematoma
biasanya tidk ada gangguan di sistem kardiovaskuler.
d) Sistem persarapan
Data yang dikaji meliputi pemeriksaan dua belas saraf kranial.
Klien biasanya mengalami rasa nyeri akibat tekanan atau hal
yang memperberat daerah vagina.
e) Sistem pencernaan
Hal tersebut dikaji mulai dari mulut sampai anus. Pada sistem
ini perlu dikaji adanya stomatitis jumlah gigi, caries, bau
mulut, mukosa mulut, ada atau tidaknya pembesaran tonsil
bentuk abdomen adanya datar, turgor kulit kembali lagi,
adakah lesi pada daerah abdomen adanya massa, pada

aukultrasi dapat diperiksa peristaltik usus. Pada klien post
insisi hematoma vulva biasanya tidak mengalami gangguan
sistem pencernaan.
f) Sistem integument
Dalam sistem integument perlu dikaji keadaan kulit (turgor,
kebersihan, pigmentasi, tekstur, dan lesi), serta perlu dikaji
kuku dan keadaan rambut, sekitar kulit, atau ektermitas ada
edema atau tidak. Pada klien dengan hematoma vulva
didapatkan kerusakan integritas kulit karena adanya insisi pada
vulva, sehingga perlu dikaji ada atau tidaknya tanda radang lesi
didaerah luka, pengukuran suhu untuk mengetahu adanya
infeksi.
g) Sistem reproduksi
Pada sistem reproduksi hal-hal yang perlu dikaji adalah
kesimestrisan payudara kanan dan kiri, pembengkakan
payudra, hiperpregmentasi putting susu dan areola mammae.
Adanya tanda infeksi post insisi pada vulva dan adanya nyeri
tekan pada daerah insisi (vulva).
h) Sistem urinaria
Sistem urinaria yang dikaji jika ada tindakan pembengkakan
dan nyeri pada daerah pinggang, observasi dan palpasi pada
daerah abdomen untuk mengkaji adanya retensio urin, ada

tidaknya nyeri tekan dan benjolan serta pengeluaran urin
apakah ada nyeri pada waktu miksi atau tidak, warna urin dan
jumlah urine. Pada klien post insisi hematoma vulva biasanya
mengalami kesulitan pada saat berkemih, sehingga diajurkan
klien menggunakan cateter.
i) Sistem endokrin
Pada sistem ini perlu dikaji adanya pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar getah bening. Pada umumnya klien post insisi
hematoma vulva tidak mengalmi pembesaran kelenjar tiroid
atau kelenjar getah bening.
j) Sistem musculoskeletal
Pada klien post insisi hematoma vulva secara umum biasanya
tidak mengalami gangguan, tapi perlu dikaji kekuatan otot
ektermitas, pada ektermitas bawah dengan menilai kekuatan
otot (5-0) biasanya ada keterbatasan gerak.
5) Data Psikososial
Meliputi konsep diri (persepsi, peran diri, identitas diri, ideal diri,
dan harga diri). Data tersebut biasanya didapatkan gangguan
konsep diri dikarenakan cemas yang dialami oleh pasien dengan
post insisi hematom vulva.

6) Data Sosial dan Budaya
Data yang dikaji mengenai sosial dan budaya meliputi komunikasi
dan interaksi klien dengan orang lain seperti dengan petugas
kesehatan, keluarga klien, dan warga sekitar lingkungan klien.
7) Data Spiritual
Berdasarkan Potter & Perry (2006) disebutkan bahwa data spiritual
yang dikaji meliputi kegitan ibadah klien, keyakinan terhadap
kondisi sekarang, keyakinan terhadap pelayanan kesehatan.
8) Data penunjang
Data yang akan dikaji pada pemeriksaan penunjang merupakan
pemeriksaan vulva untuk menunujukan keparahan dan luasnya
kontusio, laserasi atau pembentukan hematoma. Pemeriksaan
perpaginam atau rektal dilakukan untuk mengidentifikasi laserasi
atau hematuria vagina atau rektal. Pemeriksaan speculum dapat
menunjukan dalamnya laserasi vagina. Pemeriksaan laboraturium
dilakukan karena biasanya terjadi penurunan nilai hemoglobin
akibat perdarahan tersembunyi yang persisten. Foto rontgen pelvis
atau abdomen dapat menunjukan adanya keterkaitan cedera tulang
atau udara bebas di dalam kavum peritnieum. (Prayitno, 2014)
9) Terapi obat
Terapi obat yang diberikan kepada klien meliputi selama
perawatan di rumah sakit seperti pencegahan perdarahan, serta

pencegahan darah tinggi dan membantu penambahan kebutuhan
karbohidrat. Langkah pertama amoxicillin diberikan sebagai
propilaksis. Lalu, pemberian futrolit infus dan di-kombinasikan
dengan vitamin C untuk membantu penambahan peningkatan
karbohidrat. Terakhir dofamet diberikan agar tekanan darah tetap
normal.
10) Analisis data
Analisis data adalah kemampuan mengaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori, dan prinsip
yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien (Setiadi, 2012).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan hasil akhir dari pengkajian yang
dirumuskan atas dasar interpretasi data yang tersedia. Diagnosis keperawatan
menggambarkan respon manusia pada diri pasien terhadap perubahan-
perubahan dalam dimensi-dimensi bio-psiko-sosial-spiritual. Diagnosis
keperawatan dapat mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga
kesehatan lainnya, dimana yang diberikan perawat kepada pasien berfokus
pada kebutuhan individual pasien.
Pencatatan diagnosis keperawatan terdiri atas:

a. Sebagai alat komunikasi tentang masalah pasien yang dialami pasien pada
saat ini.
b. Menunjukan tanggung jawab perawat terhadap masalah yang di
identifikasi berdasarkan data.
c. Mengidentifikasi pengembangan rencana intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan dapat ditegakan jika data-data yang telah ada
dianalisis. Diagnosa keperawatan sebenarnya merupakan kesimpulan dari
masalah kesehatan yang dialami pasien.
Berikut ini yang merupakan komponen pada saat pencatatan diagnosa
keperawatan adalah sebagai beriku:
P (Problem): Pernyataan tentang keadaan pasien atau masalah
kesehatan yang aktual dan potensial yang memberi
gambaran bahwa terapi keperawatan harus diberikan.
E (Etiologi): Komponen ini mengidentifikasi penyebab atau
kemungkinan penyebab keadaan kesehatan pasien dan
memberi arah pada terapi keperawatan yang diperlukan.
Etiologi mencakup prilaku pasien, faktor-faktor yang
mempengaruhi atau interaksi keduanya.
S (Symptom): Ciri tanda atau gejala berdasarkan data yang ditemukan.
Tanda dan gejala harus spesifik dan berupa data
subjektif dan objektif (Dinarti, 2009).

Diagonsa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan post insisi
hematoma vulva menurut Capernito (2007) dan aplikasi Nanda NIC-NOC
pada Nurarif & Kusuma (2015) adalah :
1) Gangguan harga diri b.d masalah tentang ketidaknyamanan, perubahan
feminimitas, dan efek hubungan seksual,
2) Nyeri akut b.d kerusakan jaringan,
3) Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif, dan
4) Resiko infeksi b.d prosedur pembedahan
3. Intervensi Keperawatan
Proses perencanaan meliputi perumusan tujuan dan menentukan
intervensi-intervensi yang tepat. Proses ini dimulai dengan membuat daftar
semua masalah-masalah pasien dan mencari masukan dari pasien atau
keluarganya tentang penentuan tujuan akhir yang dapat diterima dan dapat
dicapai secara rasional. Pernyataan tujuan akhir harus dinyatakan dalam
bentuk pernyataan yang dapat diukur, secara objektif menunjukan
perkembangan terhadap pemecahan masalah yang ditemukan. Bagian dari
perencanaan keperawatan adalah menentukan intervensi yang digunakan
perawat dengan melibatkan pasien dan keluarga untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan.
Intervensi dibuat untuk pasien secara individu. Bertambahnya informasi
selama pengkajian dapat memberikan pertimbangan-pertimbangan khusus

seperti kultural, sosial, atau perkembangan status. Dengan mengetahui hal
tersebut, perawat akan dapat memodifikasi intervensi sesuai kebutuhan
pasien.
Terdapat dua jenis tindakan keperawatan menurut Baradero (2007) yaitu
tindakan mandiri (independent) pada klien dengan post insisi hematoma vulva
yaitu perawat menganjurkan pasien untuk istirahat dan menghindari
mengangkat beban berat setelah insisi dilakukan. Perawat harus juga
menerangkan kepada klien untuk segera melapor jika ada perdarahan atau
infeksi.
Ada pula tindakan kolaborasi (interdependen) tindakan kolaboratif pada
pasien dengan post insisi hematoma adalah pembedahan insisi hematom
ditempat praktik dokter. Prosedur ini dilakukan karena proses ini dapat diikuti
oleh leukhore yang berlangsung lama dan perdarahan uterus yang tidak teratur
atau berlebihan. Uterus akan teraba lebih besar dan lebih lunak daripada
keadaan normalnya keadaan ini mungkin disebabkan oleh kebocoran
pembuluh darah yang mengalami nekrosis akibat tekanan yang lama.
Bobak (2005) menyebutkan terdapat enam faktor untuk memilih
intervensi keperawatan, sebagai berikut:
a. Karakteristik diagnosis keperawatan.
b. Hasil yang diperkirakan.
c. Dasar riset (pengetahuan keperawatan) untuk intervensi.
d. Kemungkinan untuk dikerjakannya intervensi.

e. Keberterimaan klien.
f. Kompetensi perawat.
Selanjutnya pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan “SMART”
dalam Nursalam (2008) :
S = Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda).
M = Measurable (tujuan keperawatan harus bisa diukur, khususnys
perilaku pasien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan).
A = Achievable (tujun harus dicapai).
R = Realistis (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah).
T = Time (tujuan keperawatan / waktu).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan post
insisi hematoma vulva menurut Capernito (2007) dan aplikasi Nanda NIC-
NOC pada Nurarif & Kusuma beserta tujuan dan rasionalnya:
1. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan

Tujuan: nyeri klien berkurang, hilang atau terkontrol.
Kriteria hasil:
- Klien mengatakan nyeri berkurang.
- Klien mengatakan nyaman.
- Skala nyeri berkurang.
- Klien dapat beraktofitas tanpa merasa nyeri.
- Ekspresi klien nyaman.
Tabel 2.1
Intervensi dan Rasional 1
Intervensi Rasional
1. Kaji karakteristik nyeri, lokasi nyeri, 1. Mengetahui seberapa berat
frekuensi nyeri dan skala nyeri. nyeri yang dialami pasien.
2. Observasireaksi non-verbal dari 2. Reaksi nonverbal sangat meng-

ketidaknyamanan. identifikasi adanya rasa nyeri yang
dirasakan klien.
3. Inspeksidaerah kemaluan dan 3. Menge-tahui adanya tanda-tanda

perineum klien. Perhatikan adanya peradangan di daerah kemaluan
edema vulva, nyeri tekan lokal dan dan perineum klien.
purulent.
4. Memberikan anestesi lokal,
4. Berikan kompres NacL pada daerah meningkatkan vasokontraksi dan
vulva klien. mengurangi edema vulva.
5. Ajarkan klien tektik mengontrol 5. Mengu-rangi rasa nyeri secara

nyeri non farmakologi : relaksasi, non farmakologi.
distraksi, message
6. Mengurangi nyeri secara
6. Kolaborasi dalam pemberian obat farmakologi.
analgetik.
2. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan secara aktif

Tujuan: tidak erjadi syok hivopolemik selama proses keperawatan.
Kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal.
- Tidak terjadi penurunan kesadaran.
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebih.
- Balance cairan dalam batas normal.
- Nilai elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal.
-
Tabel 2.2
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital sesuai 1. Tanda-tanda vital dapat digunakan
indikasi. untuk meng-idntifikasi adanya
perubahan-perubahan yang terjadi
pada pasien terutama untuk
mengetahui adanya tanda-tanda syok
hipovolemik.
2.Observasi terhadap tanda-tanda 2.Dehidrasi merupakan awal

dehidrasi. terjadinya syok bila dehidrasi tidak
ditangani dengan baik.
3. Anjurkan pasien untuk lebih banyak 3. Pening-katan intake cairan dapat
minum. meningkatkan volume intravaskuler
yang dapat meningkatkan perfusi
jaringan.
4. Monitor intake dan output klien. 4. Membantu dalam menganalisis

keseimangan cairan dan derajar
kekurangan cairan.
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan 5. Memenuhi kebutuhan cairan dalam

intravena. tubuh klien.
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Perdarahan yang terjadi secara

transfusi darah jika diperlukan. terus menerus dapat menyebabkan
terjadinya syok hipovoemik, maka
transfusi darah sangat di perlukan
untuk mencegah terjadinya syok.
7. Monitor hasil laboratorium Hb, Hmt, 7. Nilai Hb, Hmt, dan elektrolit di
elektrolit. bawah batas normal dapat meng-
identifikasi terjadinya syok
hipovolemik pada klien.
3. Resiko infeksi b.d prosedur pembedahan

Tujuan: pasien tidak mengalami infeksi.
Kriteria hasil:
- Pasien bebas dari tanda-tanda gejala infeksi.
- Pasien menunjukan kemampuan untu mencegah timbulnya infeksi.
- TTV dan jumlah leukosit dalam batas normal.
Tabel 2.3
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pada klien tentang tanda- 1. Pengetahuan yang memadai me-
tanda terjadinya infeksi. mungkinkan klien kooperatif
terhadap tindakan keperawatan.
2. Monitor tanda-tanda vital sesuai 2.Pening-katan suhu tubuh pasien

indikasi. meng-identifikasi telah terjadinya
infeksi.
3. Observasi keadaan vulva klien. 3. Mengetahui adanya tanda-tanda

Perhatikan adanya edema vulva dan peradangan didaerah kemaluan klien.
kaji adanya tanda-tanda infeksi pada
daerah insisi.
4. Observasi jumlah perdarahan. 4. Perdarahan yang banyak dapat
menyebabkan pertahanan tubuh
melemah akibat dari pengeluaran
leukosit yang berlebihan.
5. Motivasi dan membantu klien 5. Lingkungan yang lembab dan

dalam menjaga kebersihan diri. kebersihan diri yang kurang
merupakan media yang baik bagi
pertumbuhan kuman yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya
infeksi.
6. Monitor hasil laboratorium klien. 6.Pening-katan nilai leukosit

menandakan klien telah mengalami
infeksi.
7. Kolaborasi dalam pemberian 7. Pemberian antibiotik yang tepat

antibiotik. dapat membantu mencegah
pertumbuhan kuman yang lebih
progresif.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi proses keperawatan terdiri dari rangkaian aktivitas
keperawatan dari hari ke hari yang harus dilakukan dan didokumentasikan
dengan cermat. Perawat melakukan pengawasan terhadap efektivitas
intervensi yang dilakukan, dan juga menilai perkembangan pasien terhadap
pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan data
ini dapat diketahui dengan evaluasi proses keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan
cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak dalam melakukan evaluasi. Perawat harusnya memiliki
pengetahuan dan kempuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang
dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada
kriteria hasil (Hidayat, 2006).
Evaluasi keperawatan dapat dibagi dua yaitu :
a) Evaluasi formatif
Evaluasi hasil atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan
tindakan. Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan
dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah
perawat mengimplementasikan perencanaan keperawatan guna
mengidentifikasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang dikenal
dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif
(data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data dengan teori),
planning (perencanaan).
b) Evaluasi sumatif
Evaluasi hasil sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien
pada tujuan khusus dan umum yang telah ditemukan. Evaluasi sumatif
adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktifitas proses
keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan
memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode
yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan
wawancara pada akhir pelayanan, menanyakan respon klien dan keluarga
terkait layanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir
pelayanan.
Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya.Evaluasi hasil yang diharapkan dari setiap
diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post insisi
hematoma vulva adalah :
(1) Nyeri teratasi dengan kriteria nyeri berkurang, klien tampak
nyaman, skala nyeri berkurang dank lien dapat beraktifitas
tanpa merasa nyeri.
(2) Defisit volume cairan teratasi dengan kriteria ttv dalam
batas normal, tidak terjadi penurunan kesadaran, tidak ada
tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, nilai elektrolit dalam
batas normal.
(3) Resiko infeksi teratasi dengan kriteria tidak ada tanda-tanda
infeksi, TTV dan jumlah leukosit dalam batas normal.

Contoh Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny.D
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln.Tipar Gg.Purabaya RT006/003
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 24 Februai 2018
Tanggal pengkajian : 26 Februari 2018 (14.00 WIB)
No. Registrasi 00094969
Ruangan : Mawar Putih
Dignosa medis : Hematoma Vulva

b) Penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjan : Pegawai swasta
Alamat : Jln.Tipar Gg.Purabaya rt006/003
Hubungan klien : Suami
2) Keluhan Kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
b) Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 24 Februari 2018, klien dirawat inap di Ruang
Mawar Putih, klien datang dengan keluhan mulas, keluaran
lendir darah, klien juga mengatakan tidak adanya gerakan janin
dari dua hari yang lalu. Kemudian klien memeriksakannya ke
puskesmas terdekat untuk dilakukan pemeriksaan USG.
Setelah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil janin sudah
meninggal dalam kandungan maka klien di rujuk ke RS untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pada tanggal 25 Februari

2018 klien dilakukan pemeriksaan USG lanjutan, dan
dinyatakan bayi sudah meninggal di dalam kandungan,
selanjutnya ditindak lanjuti untuk kelahiran bayi di ruang VK
dan terjadi hematoma vulva karena adanya trauma jalan lahir
dan selanjutnya ditindak lanjuti proses insisi. Setelah dilakukan
post insisi hematoma vulva klien mengeluh nyeri yang
dirasakan seperti disayat benda tajam. Nyeri dirasakan
dibagian vagina dengan skala nyeri 3 (0-5). Nyeri dirasakan
pada saat bergerak/beraktifitas.
c) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dan tidak memiliki
penyakit lainnya.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, penyakit
menahun seperti kencing manis, dan darah tinggi.

3) Riwayat obsetri ginekologi
a) Riwayat obsetri
Status perkawinan : Menikah

Usia saat kawin : 20 tahun
Riwayat obsetri : P2A1H1
b) Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Teratur/tidak : Tidak teratur
Lama : 5-8 hari
Jumlah : 1 hari habis 2 pembalut
Sifat darah : cair, kadang bergumpal kecil
Disminorhoe : hanya pada hari pertama setiap
datang bulan
Fluor albus : ya, kadang-kadang, berwarna

2) Riwayat kelurga berencana
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai klien adalah KB
suntik 3 bulan sekali, masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat kontrasepsi yaitu klien tidak mengalami
menstruasi dan penambahan berat badan.
3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis,
GCS 15 (E4M6V5) berbaring dengan posisi terlentang di
tempat tidur, terpasang infus futrolit dan dikombinasi
dengan Vit C 20 tetes/menit ditangan sebelah kiri sejak
tanggal 25 Februari 2018, tidak terlihat adanya flebitis
dan infeksi.
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi: 22x/menit
Suhu : 36,2oC
b) Sistem pernapasan
Bentuk hidung simestris, kebersihan hidung bersih,
mukosa hidung lembab, tidak ada pengeluaran sekret,
tidak ada nyeri tekan daerah sinus, tidak ada polip,
tidak memiliki alergi, pergerakan dada ketika bernafas
simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada leher,
frekuensi nafas 22x/menit, nafas teratur, tidak tampak
retaksi dinding dada, suara napas vesikuler.
c) Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah: 110/70mmHg, nadi: 88x/menit, nadi
teraba lemah irama teratur, bunyi jantung teratur dan
regular, terdengar suara S1 dan S2, tidak terdapat suara
tambahan, akral teraba hangat dan CRT kembali dalam
2 detik.
d) Sistem persyarapan
Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dengan
menggunakan GCS klien berada dalam GCS=15
E4M6V5, klien composmentis (sadar penuh), bentuk
kepala normal proposional, tidak ada sakit kepala atau
nyeri tekan pada kepala, tidak terdapat lesi. Berikut
hasil pengkajian dua belas saraf kranial:

Nervus I (olfactorius)
Klien dapat membedakan bau freshcare dan minyak
wangi.
Nervus II (optikus)
Klien dapat melihat jelas identitas perawat dalam jarak
kurang lebih 30 cm, dan dapat membaca dengan
menggunakan buku bacaan.
Nervus III (oculomotorius), Nervus IV (throctealis),
Nervus VI (abdusen)
Klien mampu menggerakan bola mata ke kiri dan ke
kanan atas dan bawah, bentuk kedua pupil isokor,
refleks pupil dapat miosis saat ada rangsangan cahaya
dan kembali keukuran semula saat tidak ada cahaya,
kelopak mata dapat membuka dan menutup.
Nervus V (trigeneminus)
Klien mampu menguyah makanan dengan baik, refleks
menelan tidak ada gangguan, klien mampu mengatupka
gigi, dan menggerakan rahang.
Nervus VII (fasialis)
Klien dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi dan
klien mampu tersenyum.
Nervus VIII (vestibule-auditorius)

Klien dapat mendengar gesekan tangan, klien mampu
mendengar dengan baik dan mampu mendengar bunyi
detak alroji pada jarak 10cm.
Nervus IX (glosofaringeus), Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa gangguan dan
terdapat refleks gag.
Nervus XII (hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakan lidah ke
segala arah.
e) Sistem pencernaan
Mulut tampak bersih, bentuk mulut simestris, mukosa
bibir kering. Klien mengatakan selama sakit nafsu
makan menurun, gusi berwarna merah muda tidak ada
bengkak, gigi bersih dan tidak terdapat karies, tidak ada
pembesaran tonsil, klien dapat menelan tanpa keluhan
nyeri menelan, bentuk abdomen simestris, tidak
terdapat nyeri tekan, paristaltik usus ketika di
auskultrasi 7x/menit dan tidak terdapat tanda hemoroid
pada daerah anus, tidak terdapat nyeri pada daerah
rectum.
f) Sistem integument
Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat sianosis,
turgor kulit kering, kulit klien teraba lengket, akral
teraba hangat, suhu 36,2oC, kuku pendek, tidak ada
benjolan, tidak ada edema pada ektermitas, CRT tidak
kembali dalam 2 detik.
g) Sistem reproduksi
Payudara simestris kanan dan kiri, tidak terjadi
pembengkakan payudara, tidak ada kelainan pada
payudara. Lochea rubra, masih mengeluhkan nyeri di
daerah vagina, dan kadang terasa gatal pada daerah
vagina dan pada luka insisi, luka insisi terdapat di
bagian sisi kanan vagina dengan jumlah delapan jaitan.
h) Sistem urinaria
Terpasang selang kateter dan warna urin kuning keruh.
Pada saat dikaji ibu merasakan tidak nyaman saat
berkemih. Urin yang tertampung di urin bag sebanyak
500cc.
i) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.

j) Sistem muskuloskeletal
Ektermitas atas:
Bentuk simestris, terpasang infus futrolit dengan
kombinasi Vit C 20 tetes/menit ditangan sebelah kiri
sejak 25 Februari 2018, kondisi bersih, tidak terlihat
tanda flebitis dan infeksi. Akral hangat teraba, klien
tampak berhati-hati saat bergerak, aktifitas klien
sebagian dibantu, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak

5
terdapat nyeri di ektermitas atas kekuatan otot 5
Ektermitas bawah:
Bentuk simestris, akral teraba hangat, tidak ada edema
dan varises, tidak ada lesi, ada keterbatasan gerak
karena nyeri di daerah vagina apabila terlalu banyak
bergerak, kekuatan otot 5 5
4) Data Psikososial
a) Persepsi
Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak berbicara
baik, klien tampak cemas setelah dilakukan tindakan
insisi hematoma vulva. Klien tidak mengerti tentang
tindakan yang dilakukan pada persalinan yang
dilakukannya saat ini, akan tetapi klien banyak
mendapat dukungan moril dari orang-orang terdekat.

b) Peran diri
Peran diri klien dalam keluarga adalah sebagai istri dan
ibu dari 1 orang anak dan klien sudah 9 tahun menikah.
c) Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan, anak ke 3 dari 5
bersaudara. Klien berstatus sebagai ibu rumah tangga.
d) Harga diri
Klien menginginkan nyeri yang tidak terasa lagi. Klien
berharap segera sembuh dan dapat segera pulang ke
rumahnya.
5) Data Sosial dan Budaya
Klien dapat berkomunikasi dengan lancar dan berinteraksi
dengan baik. Klien bersikap kooperatif dan dapat
berhubungan dan berintreraksi dengan baik dengan petugas
kesehatan maupun dengan keluarga selama dirawat di
rumah sakit. Klien sering bersosialisasi dengan teman
kamarnya dan klien juga termasuk orang yang selalu
bersosialisasi dengan warga di lingkungan rumahnya. Klien
juga banyak bertanya perihal masalah yang dialaminya dan
cara perawatannya jika sudah pulang nanti.

6) Data Spiritual
Pada saat dikaji, klien mengatakan beragama Islam dan
meyakini akan adanya Allah SWT, klien selalu
menjalankan ibadah solat lima waktu, klien pun selalu
berdoa akan kesembuhannya. Klien yakin akan pelayanan
kesehatan yang diberikan dan dukungan keluarga saat ini
agar cepat sembuh.
7) Data Penunjang
Tabel-tabel berikut ini merupakan data-data penunjang
yang digunakan dalam proses asuhan keperawatan Ny.D
pada kasus insisi hematoma vulva
Tabel 3.5
Analisa Data, Etilogi, Masalah
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Tindakan pembedahan Nyeri (akut)

- Klien mengeluhkan
nyeri pada daerah Adanya luka insisi
operasi (insisi).
- Klien mengatakan nyeri Terputusnya kontinuitas
yang dirasakan seperti jaringan
di sayat benda tajam
- Klien mengatakan nyeri Adanya rasa nyeri
dirasakan pada saat
bergerak Nyeri di transmisikan ke
Do: hipotalamus
- Klien tampak meringis
saat mencoba bergerak Nyeri
- Klien tampak berhati-
hati saat bergerak
- Skala nyeri 3 (0-5)
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
2. Ds: Kehilangan cairan berlebih Defisit voleme
- Klien mengeluh selalu cairan
meras haus Dehidrasi
Do:
- Penurunan turgor kulit Cairan ekstra seluler dan
- Konsentrasi urine plasma
meningkat
- Penurunan urine output Defisit voleme cairan
- Lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
Urin : 500cc
3. Ds: Tindakan pembedahan Resiko infeksi
- Klien mengeluhkan rasa
nyeri disertai gatal pada Terputusnya kontinuitas
luka insisi nya jaringan
Do:
- Klien tampak kurang Hilangnya fungsi kulit sebagai
nyaman dengan gatal proteksi
yang dirasakan
- Terdapat luka insisi di Memungkinan masuknya
daerah vaginanya mikroorganisme ke tubuh
kuadran kanan
- Tanda-tanda vita: Resiko infeksi
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
Diagnosa keperawatan yang dialami Ny.D berdasarkan prioritas msalah
adalah:
1) Nyeri akut b.d kerusakan jaringan
2) Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif
3) Resiko infeksi b.d prosuder pembedahan
3. Intervensi Keperawatan
Tabel 3.6
Intervensi Keperawatan
Perencanaan
Diagnosa
No Tanggal
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 26-02- Nyeri akut b.d Tupan: 1. Kaji 1. Mengetahui

18 kerusakan Setelah dilakukan karakterisitik seberapa berat
jaringan tindakan 3x24 jam nyeri, lokasi nyeri yang
masalah teratasi nyeri, dialami pasien.
Tupen: frekuensi
Setelah dilakukan nyeri dan
tindakan skala nyeri.
keperawatan
selama 2x24 jam 2. Observasi 2. Reaksi non-
masalah teratasi reaksi nonverbal sangat
sebagian edngan verbal dari mengidentifikasi
kriteria hasil: ketidak adanya rasa
-klien mengatakan nyamanan. nyeri yang
nyeri berkurang dirasakan klien.
-klien mengatakan
nyaman
-skala nyeri 3. Inspeksi 3. Mengetahui
berkurang daerah adanya tanda-
Klien dapat kemaluan dan tanda
beraktifitas tanpa perinieum peradangan di
merasa nyeri klien. daerah
-ekspresi klien Perhatikan kemaluan dan
nyaman adanya perineum klien.
edema vulva,
nyeri tekan
local dan
purulent.
4. Berikan 4. Memberikan
kompres anastesi local,
NacL pada meningkatkan
daerah vulva vasokontraksi
klien. dan mengurangi
edema vulva.
5. Ajarkan 5. Mengurangi
klien teknik rasa nyeri secara
mengontrol non farmakolofi.
nyeri non
farmakologi:
relaksasi,
distraksi,
massage.
6. Kolaborasi 6. Mengurangi
daam nyeri secara
pemberian farmakologi
obat
analgetik.
2. 26-02- Defisit volume Tupan: 1. Monitor 1. Tanda-tanda
18 cairan b.d Setelah dilakukan tanda-tanda vital dapat
kehilangan tindakan 3x24 jam vital sesuai digunakan untuk
volume cairan masalah teratasi indikasi. mengidentifikasi
secara aktif Tupen: adanya
Setelah dilakukan perubahan-
tindakan perubahan yang
keperawatan terjadi pada
selama 2x24 jam pasien terutama
masalah teratasi untuk
sebagian dengan mengetahui
kriteria hasil: adanya tanda-
-TTV dalam batas tanda syok
normal hipovolemik.
-Tidak terjadi
penurunan 2. Observasi 2. Dehidrasi
kesdaran terhadap merupakan awal
-Tidak ada tanda- tanda-tanda terjadinya syok
tanda ehidrasi. bila dehidrasi
dehidrasi,elastisitas tidak ditangani
turgor baik, dengan baik.
membran mukosa
lembab, tidak ada 3. Anjurkan 3. Peningkatan
rasa haus yang pasien untuk intake cairan
berlebihan. lebih banyak dapat
-Balance cairan minum. meningkatkan
dalam batas volume
normal intravaskuler
-Nilai yang dapat
elektrolit,Hb,Hmt meningkatkan
dalam batas perfusi jaringan.
normal
4. Monitor 4. Membantu
intake dan dalam
output klien. mengalisa
keseimbangan
cairan dan
derajat
kekurangan
cairan.
5. Kolaborasi 5. Memenuhi
dalam kebutuhan
pemberian cairan dalam
cairan tubuh klien.
intravena.
6. Kolaborasi 6. Perdarahan
dalam yang terjadi
pemberian secara terus
transfuse menerus dapat
darah jika menyebabkan
diperlukan. terjadinya syok
hipovolemik,
maka transfuse
darah sangat di
perlukan untuk
mencegah
terjadinya syok.
7. Monitor 7. Nilai Hb, Hmt

hasil dan elektrolit di
laboratorium bawah batas
Hb,Hmt, normal dapat
elektrolit. mengidentifikasi
terjadinya syok
hipovolemik
pada klien.
3. 26-02- Resiko infeksi Tupan: 1. Jelaskan 1. Pengetahuan
18 b.d prosedur Setelah dilakukan pada klien yang emmeadai
pembedahan tindakan 3x24 jam tentang memungkinkan
masalah teratasi tanda-tanda klien kooperatif
Tupen: terjadinya terhadap
Setelah dilakukan infeksi. tindakan
tindakan keperawatan.
keperawatan
selama 2x24 jam 2. Monitor 2. Peningkatan
masalah teratasi tanda-tanda suhu tubuh
sebagian edngan vital sesuai pasien
kriteria hasil: indikasi. mengidentifikasi
-Pasien bebas dari telah terjadinya
tanda-tanda gejala infeksi.
infeksi
-Pasien
menunjukan 3. Observasi 3. Mengetahui
kemampuan untuk keadaan adanya tanda-
mencegah vulva klien tanda
timbulnya infeksi perhatikan peradangan
-TTV dan jumlah adanya didaerah
leukosit dalam edema vulva kemaluan klien.
batas normal dan kaji
adanya tanda-
tanda infeksi
pada daerah
insisi.
4. Observasi 4. Perdarahan
jumlah yang banyak
perdarahan. dapat
menyebabkan
pertahanan
tubuh melemah
akibat dari
pengeluaran
leukosit yang
berlebihan.
5. Motivasi 5. Lingkungan
dan yang lembab
membantu dan kebersihan
klien dalam diri yang kurang
menjaga merupakan
kebersihan media yang baik
diri. bagi
pertumbuhan
kuman yang
dapat
meningkatkan
resiko terjadinya
infeksi.
6. Monitor 6. Peningkatan
hasil nilai leukosit
laboratorium menandakan
klien. klien telah
mengalami
infeksi.
7. Kolaborasi 7. Pemberian
dalam antibiotik yang
pemberian tepat dapat
antibiotik. membantu
mecegah
pertumbuhan
kuman yang
lebih progresif.
4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tabel 3.7
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Dx Hari,tgl,jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 26 Feb 2018 1. Mengkaji karakteristik S: Klien mengatakan Suci
14.00 nyeri, lokasi nyeri, masih merasakan nyeri
frekuensi nyeri dan skala pada daerah vagina nya.
nyeri. O: Klien mulai tampak
R/ skala nyeri 3 (0-5), tenanag
nyeri pada daerah vagina, TD: 100/70mmHg
klien mengatakan nnyeri S: 36,8Oc
dirasakan saat N: 78x/menit
beraktivit5as R: 19x/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
14.25 2. Memberikan kompres P: Intervensi di lanjutkan
Nacl pada daerah vulva
klien
R/ mengurangi adanya
pembengkakan dan
kebersihan daerah vulva
klien.
14.30 3. Mengajarkan klien

teknik mengontrol nyeri
non-farmakologi
R/ klien mau dan mampu
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam.
4.Mengkolaborasi dalam
pemberian obat analgetik
R/ untuk mengurangi rasa
nyeri secara farmakologi
2 14.30 1. Memonitor tanda-tanda S: Klien mengatakan Suci
vital sesuai indikasi masih sering merasa haus.
R/ TD: 100/70mmHg O: klien tampak lemas
S: 36,8Oc TD: 100/70mmHg
N: 78x/menit S: 36,8Oc
R: 19x/menit N: 78x/menit
R: 19x/menit
2. Memonitor intake dan A: Masalah terastasi
14.45 output klien sebagian
R/ membantu mengetahui P: intervensi di lanjutkan
tingkat dehidrasi klien
3. Menganjurkan klien
15.00 untuk lebih banyak minum
R/ membantu klien untuk
mengurangi dehidrasinya
3 15.00 1. Menjelaskan pada klien S: Klien mengatakan lega Suci
tentang tanda-tanda dan lebih tenang setelah
terjadinya infeksi mendapatkan informasi
R/ klien belum paham dan dari perawat
belum mengetahui tentang O: klien nampak lega dan
apa itu infeksi tenang. Klien memahami
apa yang perawat
2. Memonitor tanda-tanda informasikan
15.50 vital sesuai dengan TD: 100/70mmHg
indikasi S: 36,8Oc
R/ TD: 100/70mmHg N: 78x/menit
S: 36,8Oc R: 19x/menit
N: 78x/menit A: Masalah teratasi
R: 19x/menit sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
16.00 3. Mengobservasi keadaan
vulva klien. Perhatikan
adanya edema vulva dan
kaji adanya infeksi pada
daerah insisi
R/ untuk mengetahui
adanya tanda-tanda infeksi
atau tidak
4. Memotivasi dan
16.40 membantu klien dalam
menjaga kebersihan diri
R/ klien mau dan akan
melakukan untuk menjaga
kebersihan dirinya teutama
pada daerah vagina nya.
Tabel 3.8
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Dx Hari,tgl,jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. 27 Feb 2018 1. Mengkaji karakteristik S: Klien mengatakan Suci
16.00 nyeri, lokasi nyeri, masih merasakan nyeri
frekuensi nyeri dan skala pada daerah vagina nya.
nyeri. O: Klien mulai tampak
R/ skala nyeri 3 (0-5), tenanag
nyeri pada daerah vagina, TD: 100/70mmHg
nyeri dirasakan ketika S: 37,8Oc
berktifitas. N: 78x/menit
R: 20x/menit
A: Masalah teratasi
16.25 2. Memberikan kompres sebagian
Nacl pada daerah vulva P: Intervensi di lanjutkan
klien
R/ mengurangi adanya
pembengkakan dan
kebersihan daerah vulva
klien.
16.30 3. Mengajarkan klien

teknik mengontrol nyeri
non-farmakologi
R/ klien mau dan mampu
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam.
4. Mengkolaborasi dalam
pemberian obat analgetik
R/ untuk mengurangi rasa
nyeri secara farmakologi
2 16.30 1. Memonitor tanda-tanda S: Klien mengatakan Suci
vital sesuai indikasi masih sering merasa haus.
R/ TD: 100/70mmHg O: klien tampak lemas
S: 37,8Oc TD: 100/70mmHg
N: 78x/menit S: 37,8Oc
R: 20x/menit N: 78x/menit
R: 20x/menit
2. Memonitor intake dan A: Masalah terastasi
16.45 output klien sebagian
R/ membantu mengetahui P: intervensi di lanjutkan
tingkat dehidrasi klien
3.Menganjurkan klien
17.00 untuk lebih banyak minum
R/ membantu klien untuk
mengurangi dehidrasinya
3 17.00 1. Menjelaskan pada klien S: Klien mengatakan lega Suci
tentang tanda-tanda dan lebih tenang setelah
terjadinya infeksi mendapatkan informasi
R/ klien belum paham dan dari perawat
belum mengetahui tentang O: klien nampak lega dan
apa itu infeksi tenang. Klien memahami
apa yang perawat
2. Memonitor tanda-tanda informasikan
17.50 vital sesuai dengan TD: 100/70mmHg
indikasi S: 37,8Oc
R/ TD: 100/70mmHg N: 78x/menit
S: 37,8Oc R: 20x/menit
N: 78x/menit A: Masalah teratasi
R: 20x/menit sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
18.00 3. Mengobservasi keadaan
vulva klien. Perhatikan
adanya edema vulva dan
kaji adanya infeksi pada
daerah insisi
R/ untuk mengetahui
adanya tanda-tanda infeksi
atau tidak
4. Memotivasi dan
18.40 membantu klien dalam
R/ klien mau dan akan
melakukan untuk menjaga
kebersihan dirinya teutama
pada daerah vagina nya.
5. Catatan Perkembangan
Berikut adalah catatan perkembangan klien selama 3 hari yang dilakukan
pada tanggal 28 Februari hingga 5 Maret 2018.

Tabel 3.9
Catatan Perkembangan 1
Tanggal/jam No.Dx Catatan Perkembangan Paraf

28 Feb 18 1 S: Klien mengatakan nyerinya mulai berkurang Suci
O: TTV
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah teratasi
sebagian P: Intervensi
dilanjutkan 1-4 I:
14.00 Implementasi
1. Mengkaji karakteristik
14.10 nyeri R/ skala nyeri 2 (0-5)
2. Memberikan kompres Nacl pada daerah vulva
klien
R/ mengurangi adanya edema pada daerah
14.15 vulva
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam
R/ klien melakukan teknik relaksasi nafas
14.30 dalam dengan nyaman
4. Mengkolaborasikan pemberian analgetik
R/ obat sudah di berikan, amoxicillin (500mg)
tablet
E: Masalah teratasi sebagian ( klien masih nampak
berhati-hati jika akan melakukan aktifitas dan klien
masih nampak menahan nyeri, ekspresi wajah meringis
dengan skala nyeri 2 (0-5)
R: -
2 S: Klien mengatakan masih merasakan haus yang Suci
berlebih
O: Klien masih nampak lemas
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan 1-
3 I: Implementasi
1. Memonitor tanda-tanda vital sesuai
14.35 indikasi R/ TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
14.40 2. Memonitor intake dan output klien
R/ mengetahui ada atau tidaknya dehidrasi
14.40 3. Menganjurkan klien untuk lebih banyak
minum
R/ untuk mengurangi adanya dehidrasi
E: Masalah teratasi sebagian
R: -
3 S: Klien mulai mengetahui cara merawat luka insisi Suci
nya
O: Klien nampak lega dan mulai paham soal
penyakitnya
TTV : TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan 1-4
I: Implementasi
14.45 1. Menjelaskan pada klien tentang-tanda-tanda
infeksi
R/ klien mulai faham tenda-tanda infeksi
15.00 2. Memonitor tanda-tanda vital
R/ TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Suhu : 36,2oC
15.15 3. MengobseRvasi keadaan vulva klien
R/ tidak adanya tanda infeksi pada daerah
vulva klien
15.30 4. Memotivasi dan membantu klien dalam
R/ klien mau dan mampu untuk menjaga
kebersihan diri nya.
E: Masalah teratasi sebagian (klien pulang)
R: -
Tabel 3.10
Catatan Perkebangan 2
Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
3 Maret 18 1 S: Klien mengatakan nyerinya berkurang Suci
O: TTV
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah teratasi
dilanjutkan 1-4 I:
13.00 Implementasi
klien
vulva
13.20 3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam
dalam denngan nyaman
13.30 4. Mengkolaborasikan pemberian analgetik
R/ obat sudah di minum, amoxicillin (500mg)
tablet
E: Masalah teratasi sebagian (Home Visit)
R: -
2 S: Klien mengatakan sudah tidak sering merasakan Suci
haus
O: Klien masih nampak lemas
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah tertaasi sebagian
3 I: Implementasi
13.45 1. Memonitor tanda-tanda vital sesuai
indikasi R/ TD: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
minum
R/ klien sudah melakukan dan bisa
mengontrol rasa hausnya
R: -
3 S: Klien mulai mengetahui cara mengatasi luka insisi Suci
nya
O: Klien nampak lega dan mulai paham soal
penyakitnya
TTV : TD: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah teratasi
dilanjutkan 1-4 I:
Implementasi
14.25 1. Menjelaskan pada klien tentang tanda-tanda
infeksi
15.00 R/ klien mulai faham tenda-tanda infeksi
2. Memonitor tanda-tanda vital
R/ TD: 110/70 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
15.15 3. Mengobsevasi keadaan vulva klien
R/ tidak adanya tanda infeksi pada daerah
vulva klien
15.30 4. Memotivasi dan membantu klien dalam
R/ klien mau dan mampu untuk menjaga
kebersihan diri nya.
E: Masalah teratasi (klien memngerti, mampu dan mau
untuk merawat kebersihan dirinya terutama di daerah
vaginanya). Home visit
R: -
Tabel 3.11
Catatan Perkebangan 3
Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
5 Maret 18 1 S: Klien mengatakan nyerinya berkurang Suci
O: TTV
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah teratasi
dilanjutkan 1-4 I:
14.00 Implementasi
klien
14.20 vulva
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam
14.30 dalam denngan nyaman
4. Mengkolaborasikan pemberian analgetik
R/ obat sudah di minum, amoxicillin (500mg)
tablet
R: -
2 S: Klien mengatakan sudah tidak merasakan haus Suci
berlebih
O: Klien masih nampak baik dan tenang
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
A: Masalah tertaasi sebagian
3 I: Implementasi
14.45 1. Memonitor tanda-tanda vital sesuai indikasi
R/ TD: 120/80 mmHg
Nadi: 78x/menit
Suhu : 36,2oC
minum
R/ klien sudah melakukan dan bisa
mengontrol rasa hausnya
E: Masalah teratasi (Klien mampu untuk mengontrol
rasa hausny). Home visit
R: -
Pengkajian
Teknik pengumpulan data yang digunakan penulis adalah dengan
cara wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi kepustakaan dan studi
dokumentasi. Pada saat melakukan pengkajian melalui wawancara penulis
juga mengkaji data melalui keluarga/data sekunder.

Kegiatan observasi pada Ny.D penulis lakukan pada saat dinas di ruangan
selama 3 hari dan saat sudah kembali ke rumah selama 2 hari (home visit).
Pemeriksaan fisik yang dilakukan penulis setiap pergantian jadwal. Pada
saat dilakukan pemeriksaan fisik data yang diperoleh oleh penulis sesuai
dengan apa yang disebutkan pada teori.
Dilanjutkan pada data psikososial Ny.D mengenai konsep diri
(persepsi, peran diri, identitas diri, ideal diri, dan gangguan harga diri)
dengan klien post insisi hematoma vulva biasanya didapatkan gangguan
konsep diri dikarenakan merasa cemas terhadap gangguan harga diri,
namun penulis hanya menemukan gangguan persepsi hal ini dikarenakan
cemas dan tidak ditemukannya gangguan harga diri pada Ny.D. Studi
kepustakaan mengenai kasus insisi hematoma vulva diperoleh melalui
sumber di internet dan buku sumber yang relevan. Studi dokumentasi
penulis lakukan selama memberi asuhan keperawatan kepada klien. Klien,
keluarga maupun petugas ruangan sangat kooperatif saat dilakukan
pengumpulan data.
Pada penegakan management medik Ny.D penulis menemukan
kesenjangan antara teori dan kasus. Berdasarkan teori yang ditemukan
tindakan insisi pada hematoma vulva akan dilakukan jika bekuan darah
dan perluasan hematoma sudah mencapai 10 cm lebih (Wiknjosastro,
2010). Sedangkan, pada studi kasus ini tindakan insisi pada hematoma
vulva akan dilakukan jika sudah adanya bekuan darah yang terlihat pada
saat kala pengeluaran janin yang menyebabkan terjadinya hematoma.
Meskipun terdapat beberapa kesenjangan pada prinsipnya teori dan
aplikasi praktikum sudah sesuai.
Diagnosa Keperawatan
Setelah pengumpulan data selesai, kemudian penulis menganalisis
data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang diperoleh dari tahap
pengkajian. Diagnosa keperawatan yang tercantum pada tinjauan teoritis
menurut Capernito (2007) dan aplikasi Nanda NIC-NOC pada Nurarif &
Kusuma (2008) menyebutkan bahwa diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul pada klien dengan indikasi insisi hematoma vulva adalah :
a. Gangguan harga diri b.d masalah tentang ketidaknyamanan, perubahan
feminimitas, dan efek hubungan seksual
b. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan
c. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif
d. Resiko infeksi b.d prosedur pembedahan
Sedangkan diagnosa yang sesuai dengan Ny.D yaitu:
a. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan
b. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif
c. Resiko infeksi b.d prosedur pembedahan
Dengan begitu penulis menemukan kesenjangan yaitu klien tidak
mengalami gangguan harga diri, karena pada saat di kaji klien
menyatakan bahwa tidak merasa akan adanya gangguan hubungan

seksual dan feminimitasnya dan dapat disimpulkan bahwa klien tidak
mengalami gangguan harga diri. Sementara menurut teori Capernito
(2007) biasanya klien dengan post insisi hematoma vulva mengalami hal
tersebut.
Perencanaan
Pada prinsipnya perencanaan yang disusun oleh penulis disesuaikan
dengan tinjauan teoritis. Dalam penyusunan rencana asuhan keperawatan,
penulis menyesuaikan dengan permasalahan yang ada, kemampuan klien,
situasi dan kondisi serta sarana dan prasana yang ada di ruangan.
Perencanaan tersebut disusun secara mandiri, kolaborasi dengan keluarga
serta tim kesehatan lainnya. Perencanaan keperawatan ini disusun
berdasarkan teori dari berbagai sumber buku dan internet yang menjadi
acuan dalam rencana keperawatan post insisi hematoma vulva. Perbedaan
respon dan permasalahan yang dialami pada klien dengan post insisi
hematoma vulva menyebabkan penulis menyusun rencana keperawatan
menyesuaikan dengan masalah yang dialami oleh klien.
Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan
yang telah disusun, dimana pelaksanaan tindakan keperawatan dapat
dilakukan secara mandiri dan kolaborasi. Jenis implementasi yang
dilakukan adalah untuk mengatasi nyeri, mengkaji karakterisitik nyeri,

melakukan kompres Nacl pada daerah insisi, melakukan teknik relaksasi
nafas dalam dan memberikan terapi medis sesuai indikasi.
Untuk mengatasi defisit volume cairan penulis melakukan tindakan
memonitor tanda-tanda vital klien, memonitor intake dan outpun dan
juga menganjurkan klien untuk lebih banyak minum. Untuk mengatasi
resiko terhadap terjadinya infeksi, menjelaskan pada klien tentang tnda-
tanda terjadinya infeksi, memonitor tanda-tanda vital sesuai indikasi,
mengobservasi keadaan vulva klien dan memotivasi juga membantu
klien dalam menjaga kebersihan diri, menjelaskan program pengobatan
yang didapat pasien selama ini seperti jadwal kontrol dan
menjelaskan pentingnya menjaga kondisi tubuh. Proses implementasi ini
tidak mengalami hambatan karena klien sangat kooperatif.
Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan sebagai asuhan
keperawatan yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi yaitu teratasi atau
tidaknya masalah klien, mencapai tujuan dan ketepatan intervensi
keperawatan. Cara mengevaluasi setiap diagnosa keperawatan adalah
dengan cara observasi, melakukan pengukuran dan wawancara langsung
pada klien dan keluarga. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada
Ny.D selama 5 hari dengan post insisi hematoma vulva, nyeri akut
teratasi sebagian selama 5 hari, defisit volume cairan tertasi di hari ke-5
dan resiko infeksi tertasi di hari ke-4.

Asuhan Keperawatan Persalinan Primer Sekunder Tersier

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Persalinan Primer Sekunder Tersier

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN PRIMER SEKUNDER TERSIER

DAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Vita Alfrini Tekai

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA MANDIRI POSO

d. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan cedera fisik ,goal setelah

2. tanggal 28 mei 2019

keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan

dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien. Sehingga akan

diketahui berbagai permasalahan yang ada (Hidayat, 2008). Pengkajian

keperawatan harus selalu dirancang sesuai kebutuhan klien. Apabila pada

Pengkajian keperawatan yang komprehensif biasanya akan dilakukan pada

klien dalam kondisi lebih sehat, kemudian perawat mempelajari status

kesehatan total klien (Mutaqqin, 2010).

(data-data) dari pasien yang meliputi unsur bio-psiko-sosio-spiritual yang

komprehensif untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan,

perawat membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai disiplin ilmu,

pengumpulan data meliputi :

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,

sakit, tanggal jam pengkajian, nomor rekam medis, ruangan dan

diagnosa medis (Nursalam, 2013).

b) Identitas penanggung jawab

Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku

bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan

klien (Nursalam, 2013).

Riwayat kesehatan pada gangguan sistem reproduksi atas indikasi

hematoma vulva sebagai berikut:

vulva umumnya klien mengatakan nyeri pada daerah luka insisi

Riwayat kesehatan sekarang merupakan pengembangan dari keluhan

utama dan data yang menyertai dengan menggunakan pendekatan

P (Paliatif/Provokative) merupakan hal atau faktor yang mencetuskan

terjadinya penyakit, hal yang memperberat atau memperingan.

karena kerusakan jaringan.

Q (Quality) merupakan kualitas dari suatu keluhan yang dirasakan,

tekan pada luka insisi.

R (Region) adalah daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan. Rasa

tidak nyaman atau nyeri dirasakan pada daerah vagina.

S (Severity) adalah derajat keganasan atau intensitas dari keluhan

tersebut. Biasanya klien post insisi hematoma vulva merasan nyeri

dengan skala 1-3 (0-5).

T (Time) adalah waktu dimana keluhan dirasakan, time juga

menunjukan lamanya atau kekerapan, biasanya klien dengan post

Penyakit yang pernah diderita klien perlu di ketahuai sebelumnya

karena mungkin ada kaitannya dengan penyakit sekarang. Riwayat

kesehatan menjelaskan tentang riwayat perawatan di rumah sakit,

alergi, penyakit sekarang seperti riwayat penyakit serupa dengan

pengobatan yang dilakukan (Muttaqin, 2010).

d) Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang dikaji mengenai adanya riwayat

obsetri dan ginekologi keluarga, pola kebiasaan kurang baik, penyakit

keturunan dalam keluarga seperti, hipertensi, diabetes melitus,

jantung, asma, serta penyakit infeksi seperti tuberculosis, hepatitis dan

penyakit seksual yang diderita oleh keluarga (Muttaqin, 2010).

Merupakan gambaran struktural keluarga klien, dan kondisi keluarga

yang tinggal satu rumah.

3) Riwayat obsetri dan ginekologi

Bagian yang dikaji dalam riwayat obsetri adalah riwayat perkawinan

dan kehamilan terdahulu, riwayat kawin, riwayat kehamilan (GPA),

umur saat menikah, status sekarang.

riwayat penggunaan alat kontrasepsi.

2) Riwayat keluarga berencana (KB)

Penggunaan alat kontrasepsi dan jenis alat kontrasepsi yang