Anda di halaman 1dari 27

DOKUMENTASI PERIOPERATIF

Kelompok 11 1. Henico Putri Lina 2. Rika Oktaviani 2.c

Dokumentasi Keperawatan dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam setiap pelaksaaan tugas, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat

.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.

1. Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan

KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Fase pra operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intervensi bedah dan diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi.

Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini. Hal ini disebabkan fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya

PERSIAPAN KLIEN DI UNIT PERAWATAN a)PERSIAPAN FISIK


Persiapan

fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu : Persiapan di unit perawatan Persiapan di ruang operasi

Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain : 1)Status kesehatan fisik secara umum 2)Status Nutrisi

3)Keseimbangan cairan dan elektrolit 4)Kebersihan lambung dan kolon 5)Pencukuran daerah operasi 6)Personal Hygine 7)Pengosongan kandung kemih 8)Latihan Pra Operasi

PENGKAJIAN Pengkajian pasien Pre operatif (Marilynn E. Doenges, 1999) meliputi : Sirkulasi Integritas ego . Pernapasan

DX dan INTERVENSI
DX 1. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan, ancaman terhadap pola interaksi dengan orang yang berarti, krisis situasi atau krisis maturasi.

Tujuan : ansietas berkurang/terkontrol. Kriteria hasil : - klien mampu merencanakan strategi koping untuk situasi-situasi yang membuat stress. - klien mampu mempertahankan penampilan peran. - klien melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori. - klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik. - tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan

Intervensi Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien. R : memudahkan intervensi.

Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu. R : mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.
Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. R : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.

DX2. Gangguan citra tubuh adalah konfusi pada gaambaran mental dari fisik seseorang. Tujuan : pasien memiliki persepsi yang positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh. Kriteria hasil : - pasien melaporkan kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh. - memiliki keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami gangguan. - menggambarkan perubahan actual pada fungsi tubuh.

Intervensi Kaji dan dokumentasikan respons verbal dan non verbal pasien tentang tubuhnya. R : factor yang mengidentifikasikan adanya gangguan persepsi pada citra tubuh.

Kaji harapan pasien tentang gambaran tubuh. R : mungkin realita saat ini berbeda dengan yang diharapkan pasien sehingga pasien tidak menyukai keadaan fisiknya. Dengarkan pasien dan keluarga secara aktif, dan akui realitas adanya perhatian terhadap perawatan, kemajuan dan prognosis. R : meningkatkan perasaan berarti, memudahkan

DX3. Koping individu, ketidakefektifan berhubungan dengan perubahan penampilan, keluhan terhadap reaksi orang lain, kehilangan fungsi, diagnosis kanker Tujuan : pasien menunjukkan koping yang efektif. Kriteria hasil : - pasien akan menunjukkan minat terhadap aktivitas untuk mengisi waktu luang. - mengidentifikasikan kekuatan personal yang dapat mengembangkan koping yang efektif. - menimbang serta memilih diantara alternative dan konsekuensinya. - berpartisipasi dalam aktivitas kehidupan seharihari (AKS).

Intervensi Kaji pandangan pasien terhadap kondisinya dan kesesuaiannya dengan pandangan pemberi pelayanan kesehatan. R : mengidentifikasi persepsi pasien terhadap kondisinya.

Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan. R : menghindari ketakutan dan menciptakan hubungan saling percaya, memudahkan intervensi

Bantu pasien dalam mengidentifikasi respons positif dari orang lain. R : meningkatkan perasaan berarti, memberikan

DX4. Proses keluarga, perubahan berhubungan dengan terapi yang kompleks, hospitalisasi/perubahan lingkungan, reaksi orang lain terhadap perubahan penampilan. Tujuan : pasien dan keluarga memahami perubahan perubahan dalam peran keluarga. Kriteria hasil : - pasien/keluarga mampu mengidentifikasi koping. - paien/keluarga berpartisipasi dalam proses membuat keputusan berhubungan dengan perawatan setelah rawat inap.

intervensi Kaji interaksi antara pasien dan keluarga. R : mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

Bantu keluarga dalam mengidentifikasi perilaku yang mungkin menghambat pengobatan. R : mempengaruhi pilihan intervensi. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang tambahan ketrampilan koping yang digunakan. R : membantu keluarga dalam memilih mekanisme koping adaptif yang tepat .

KASUS
1. Biodata Pasien a. Nama : Tn. A b. Umur : 50 tahun c. Jenis Kelamin : laki- laki d. Alamat : Puring e. Pekerjaan : Petani f. No Register :155595 g. Dx Medis : Hernia h. Tindakan Operasi : Hernioraphy i. Kamar Op/Tanggal : 21 November 2011, Kamar 1.

Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama : Benjolan di selangkangan kanan b. Riwayat Penyakit Sekarang : Ps. Datang ke dari poli bedah pukul 12.15 WIB dengan keluhan ada benjolan di selangkangan, pasien terlihat gelisah dan cemas, belum terpasang DC, TD: 120/80mmHg, N: 86x/m, S: 36,50C, R: 18x/m. c. Riwayat Penyakit Dahulu : Ps. sudah pernah melakukan operasi laparotomi sebelumnya. d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

. Analisa Data dan Dx Keperawatan


Data fokus DS: Etiologi Pathhway
HILS Indikasi op Perubahan status

Problem

Perubahan

Ansietas

Pasien mengatakan takut akan status dilakukan operasi DO: pasien tampak berdoa Pengkajian fisik Ada bekas luka ada jahitan benjolan di di

kesehatan

kesehatan
Risiko op Ansietas

umbilikus, skrotum Vital sign

N: 86x/m, S: 36,50 C, RR: 18 x/m

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas b/d Setelah perubahan

dilakaukan selama

tindakan a. Awasi respon proses

keperawatan

fisiologis, misal : takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan.

status
kesehatan

keperawatn

diharapkan

ansietas

teratasi dengan kriteria hasil 1. Pasien tenang 2. TTV dalam batas normal 3. Tidak menunjukan wajah cemas

b. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.

c. Berikan informasi akurat, nyata tentang apa yang dilakukan, misal : sensasi yang diharapkan, prosedur biasa d. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien, berespon terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan cepat

e. Tunjukkan teknik

relaksasi, contoh :
visualisasi, latihan napas dalam, bimbingan imajinasi f. Berikan obat sesuai

dengan indikasi, misal :


Diazepam (valium),klurazepat (Tranxene), alprazolan (Xanax)

Implementasi Keperawatan
Implementasi Evaluasi

Mengawasi respon fisiologis

pasien merasa gugup dan jantung berdebar


Pasien mengatakan takut akan risiko operasi yang dijalani Pasien memahami

Mendorong untuk mengungkapakan rasa takutnya Memberikan informasi tentang proses operasi dengan jelas Mengajarkan teknik distraksi relaksasi dengan visualisasi

Pasien kooperatif

The End