BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Asuhan Keperawatan Pada Klien Ulkus Diabetes Melittus Post Debridement

A. Pengkajian

1. Pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan

lamanya ketidak seimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data

yang perlu dikaji meliputi :

a. Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal

masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba

yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya

nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab

terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk

mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-

penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit

pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,

tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa

digunakan oleh penderita.

 e. Riwayat kesehatan keluarga dari genogram keluarga biasanya terdapat salah

satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang

dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi

yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan

keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pola Kebutuhan

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot.

Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma

b. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki.

Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung

c. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen

Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.

d. Makanan/cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus

Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

e. Neurosensori

Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang

 f. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Nyeri tekan abdomen

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi

g. Pernafasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum

Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan

h. Seksualitas

Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

i. Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau

respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, resiko masalah

kesehatan atau proses kehidupan. Diagnosa keperawatan merupakan bagian vital

dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai

kesehatan yang optimal. Mengingat pentingnya diagnosa keperawatan dalam

pemberian asuhan keperawatan, maka dibutuhkan standar diagnosa keperawatan yang

dapat diterapkan secara rasional di indonesia dengan mengacau standar diagnosa

internasional yang telah dibekukan sebelumnya (PPNI, 2017).

1. Gangguan Intergritas jaringan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan

Menurut PPNI (2018), Inervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi

yang dianjurkan oleh perawat yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada

pengetahuan dan pemulihan kesehatan klien individu, keluarga, dan komunitas.

Intervensi keperawatan adalah prediksi untuk perilaku spesfik yang diharapkan dari

klien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan atau intervensi

keperawatan yang dipilih untuk membuat klien dalam mencapai hasil klien yang

diharapkan dan tujuan pemulangan. Harapan adalah perilaku yang diprediksikan kana

menguntungkan klien dan keluraga dalam cara diprediksi, yang berhubungan dengan

masalah ynag diidentifikasi dan tujuan yang telah dipilih. Intervensi yang mempunyai

tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien selama perawatan secara spesifik.

1. Gangguan Intergritas jaringan

Tujuan : setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan kerusakan integritas kulit berkurang.

Kriteria Hasil :

1) Tidak ada tanda-tanda atau gejala infeksi

2) Tidak ada lesi

3) Tidak terjadi nekrosis

4) Adanya jaringan granula

Intervensi :

1) Kaji luas luka dan keadaan luka serta proses peyembuhan luka

2) Catat perubahan evolusi ulkus pada tahap perawatan

3) Catat tanda-tanda dermatitis dikulit area sekitar ulkus

 4) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

5) Kolaborasi pemberian insulin sesuai indikasi

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

nutrisi tubuh klien dapat terpenuhi sesuai kebutuhan klien

Kriteria Hasil :

1) Intake klien terpenuhi

2) Kebutuhan nutrisi klien tercapai

3) Peningkatan berat badan klien sesuai batas waktu

Intervensi :

1) Tingkatkan intake klien

2) Jaga kebersihan mulut klien

3) Bantu klien makan, dengan menyiapkan alat makan klien

4) Anjurkan klien makan sedikit namun sering

5) Monitor TTV klien

6) Kaji intake dan timbang berat badan klien

7) Kolaborasi pemberian makanan sesuai anjuran dokter

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupaikan serangkaian tindakan keperawatan

yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga medis lainnya untuk membantu klien

dalam proses penyembuhan dan perawatan serta masalah klien dalam proses

penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi klien

sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nrsalam, 2011). Tahap operasional

yang harus diperhatikan oleh perawat dalam melakukan implementasi keperawatan,

yaitu sebagai berikut :

a. Tahapan Prainteraksi

1) Membaca catatan medis klien

2) Salam terapeuik

3) Memperkenalkan diri

4) Menginformasikan tujuan kedatangan, tujuan tindakan dan jelaskan

apa saja tindakan yang akan diberikan pada klien

5) Menanyakan persetujuan klien dan melakukan kontrak waktu

b. Tahap Kerja

1) Menjaga privasi klien

2) Melakukan tindakan yang telah direncankan sebemnya

3) Hal-hal ynag perlu diperhatikan seperti kesiapan klien menerima

perawatan yang akan dilakukan, kecelakaan kerja, komplikasi, rasa

aman dan nyaman, kondisi klien, dan respon klien terhadap tindakan

yang di berikan.

c. Tahap Terminasi

1) Beriklien kesempatan untuk mengekspresikan perasaan setelah

dilakukan tindakan keperawatan

2) Berikan feedback yang baik pada klien

3) Kontrak waktu selanjutnya

4) Rapikan peralatan yang telah digunakan

 5) Berikan salam terapeutik lalu pamit dan biarkan klien kembali

beristirahat

E. Evaluasi

Menurut Nursalam (2011), Evaluasi merupakan tindakan intelektual untuk

melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosia

keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui

evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama

tahapan pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.

Adapun kriteria evaluasi ada dua macam, yaitu kriteria proses dan kriteria

hasil. Kriteria proses mengevaluasi jalannya proses sesuai dengan sitasi, kondisi da

kebutuhan klien. Sedangkan kriteria hasil mengevaluasi hasil keperawatan yang

berupa “SOAP”.

S : Sunyektif berdasarkan ungkapan klien/keluarga klien

O : Obyektif berdasarkan kondisi klien sesuai masalah yang dilihat secara lansung

A : Asesmen (Penilaian), merupakan analisis dari masalah yang sudah ada, apakah

teratasi, sebagian teratasi, belum teratasi atau timbul masalah baru

P : Planning (rencana), apakah rencana keperawatan dilanjutkan atau dihentikan.

B. Konsep Dasar Ulkus Diabetes Melittus

1. Pengertian

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai

oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Pada DM kemampuan

tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat

menghentikan sama sekali produksi insulin. (Brunner and Suddarth, 2001).

Menurut Suryadi (2004) dalam Wijaya A.S & Putri, Y.M (2013). Ulkus

Diabetes Mellitus adalah luka yang terjadi pada pasien diabetik yang melibatkan

gangguan pada saraf peripheral dan autonomik. Ulkus adalah luka terbuka pada

permukaan kulit dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasi

kuman sopartif. Adanya kuman sopartif tersebut yang menyebabkan ulkus berbau,

ulkus diabetes mellitus juga merupakan salah satu gejala klinis perjalanan penyakit

DM dengan Neuripati Perifer.

Menurut Fami, M.A (2013). Ulkus diabetes Melitus merupakan sebuah

kerusakan komponen akibat perjalanan diabetes melitus neuropati perifer, penyakit

vesikuler, periver dan imonosupresan.

2. Etiologi

Fakto-faktor yang mempengaruhi Ulkus Diabetes Mellitus dibagi menjadi

faktor endogen dan faktor eksogen Suryadi (2004) dalam (Wijaya, 2013). Faktor

endogen yang dimaksud ialah meliputi genetik metabolik, angiopati diabetik,

neuropati diabetic. Sedangkan faktor eksogen yaitu trauma, infeksi, obat.

Faktor utama ynag berperan pada timbulnya Ulkus Diabetes Mellitus adalah

angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropti akan menyebabkan hilang atau
 menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga mengalami trauma dan tanpa terasa

terjadinya Ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya

atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada

kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembulu darah besar maka penderita

akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya

angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen

serta antibiotik sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar.

Menurut Wijaya, A.S & Putri, Y.M (2013). Infeksi sering merupakan

komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetes Mellitus akibat kekurangan aliran darah

atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi terhadap penyembuhan Ulkus

Diabetes Mellitus.

3. Klasifikasi

Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun

nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan

biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan

sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5

P yaitu :

1. Pain (nyeri)

2. Paleness (kepucatan)

3. Paresthesia (kesemutan)

4. Pulselessness (denyut nadi hilang)

5. Paralysis (lumpuh)
 Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola

dari fontaine :

a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)

b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat

d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

(Smeltzer dan Bare, 2001).

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu :

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus”

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

4. Gambaran Klinis

Menurut Smelter & Bare (2005) dalam Wijaya, A.S & Putri, Y.M (2013),

gangren Diabetik akibat mikroangopati disebut juga gangren juga gangren panas

karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan hangat dan biasanya
 teraba pulsasi arteri dibagian distal. Biasanya menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran

yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaannya Ulkus

Diabetes Mellitus.

Ulkus Diabetes Mellitus terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar

dibandingkan pintu masuknya, dikelilingi kalus dan tebal. Awalnya proses

pembentukan Ulkus berhubungan deangan heperglikemia yang berefek terhadap saraf

periver, kolagen, keratinin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik

terbentuk kreatin kesar pada daerah kaki dan mengalami beban terbesar. Neuropati

sensori perifer memungkinkan terjadinya kalus. Selanjutnya akan terbentuk kavitas

yang membesar dan akhirnya ruptur sampai kepermukaan kulit menimbulkan Ulkus.

5. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada Ulkus Diabetes Mellitus adalah

1. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga

kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe. Ulkus

tergantung saat ditemukan (0–5).

b. Palpasi

1) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal

2) Klusi arteri dingin,pulsasi (–)

3) Ulkus : kalus tebal dan keras

 Menurut Suryadi (2004) dalam Wijaya, A.S & Putri, Y.M (2013), pemeriksaan

penunjang yang perlu dilakukan klien dengan Ulkus Diabetes Mellitus sebagai

berikut :

a. Pemeriksaan radiologi : gas subkutan, benda asing, osteomilitis

b. Pemeriksaan laboratorium yang lakukan adalah :

1. Pemeriksaan darah meliputi : GDS >200 mg/dl, gula darah puasa >120

mg/dl dan post pradial >200 mg/dl

2. Pemeriksaan urine, didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan

dilakukan dengan cara benediet (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui

perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan

merah bata (++++).

3. Kultur Pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan akan diberi antibiotik sesuai jenis

kuman.

C. Konsep Dasar Debridement

1. Pengertian

Debridement adalah proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati

dari suatu luka. Jaringan avital dapat berwarna lebih pucat, coklat muda atau hitam

dan dapat kering atau basah.

Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus

dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke

jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang

membantu proses penyembuhan luka. Tindakan debridement ini dilakukan untuk

 membuang jaringan yang mati serta membantu mempercepat penyembuhan luka.

Debridement dapat dilakukan secara surgical, kimia/ enzimatik, mekanik, atau

autolitik. Metode debridement yang dipilih tergantung pada jumlah jaringan nekrotik,

luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi luka dan penyakit sistemik.

2. Tujuan Debridement

a. Debridement memiliki tujuan antara lain (Brunner and Suddart, 2001) :

Menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing,

sehingga klien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri.

b. Menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi graft

dan penyembuhan luka.

3. Jenis Debridement

1. Debridement Autolitik

Autolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi,

melembutkan dan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik

bersifat selektif, hanya jaringan nekrotik yang dihilangkan. Proses ini juga tidak

nyeri bagi pasien. Debridemen Autolitik dapat dilakukan dengan menggunakan

balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak dengan

jaringan nekrotik. Debridement Autolitik dapat dilakukan dengan hidrokoloid,

hidrogel atau transparent films.

a. Indikasi

Pada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedang.

b. Keuntungan :

 Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya.

  Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri

untuk membersihkan luka debris nekrotik .

 Efektif dan mudah

 Sedikit atau tanpa nyeri.

c. Kerugian :

 Tidak secepat debridement surgikal.

 Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi.

 Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif

digunakan.

2. Debridement Enzymatik

Debridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk

merangsang debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement

enzimatik dilakukan setelah debridement surgical atau debridement otolitik dan

mekanikal. Debridement enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis.

a. Indikasi :

 Untuk luka kronis

 Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik.

 Pembentukan jaringan parut.

b. Keuntungan :

 Kerjanya cepat

 Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang

tepat.
 c. Kerugian :

 Mahal

 Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik.

 Memerlukan balutan sekunder

 Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman.

3. Debridement Mekanik

Dilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat

pada luka. Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman.

Selama proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan

diangkat. Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang

lain viable. Debridement ini non-selektif karena tidak membedakan antara

jaringan sehat dan tidak sehat.

Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering. Proses ini

bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan untuk

pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe debridement mekanik.

Keuntungan dan risiko nya masih diperdebatkan.

a. Indikasi : Luka dengan debris nekrotik moderat.

b. Keuntungan : Materialnya murah (misalnya tule)

c. Kerugian :

 Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan

penyembuhan

 Proses penyembuhan lambat

 Nyeri
  Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan.

4. Debridement Surgikal

Debridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan

menggunakan skalpel, gunting atau instrument tajam lain. Debridement surgikal

merupakan standar perawatan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan

debridement surgikal adalah karena bersifat selektif hanya bagian avital yang

dibuang. Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat

mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien

atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi. Ciri jaringan avital adalah

warnanya lebih kusam atau lebih pucat (tahap awal), bisa juga lebih kehitaman

(tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi tidak/sedikit mengeluarkan

darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi habis, cirinya adalah kita

sudah menemulan jaringan yang sehat dan perdarahan lebih banyak pada jaringan

yang dipotong.

a. Indikasi :

 Luka dengan jaringan nekrotik yang luas

 Jaringan terinfeksi.

b. Keuntungan :

 Cepat dan selektif

 Efektif

c. Kerugian :

 Nyeri

 Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasi.