BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini mengungkapkan perbandingan antara teori yang telah didapatkan

dengan keadaan dari kasus pasien kelolaan selama ujian komprehensif yang

dilaksanakan pada tanggal 22- 24 Mei 2019 di ruang VI RS.Bethesda

Yogyakarta. Pasien yang dikelola oleh penulis adalah Ny S dengan diagnose

ulkus dm. Asuhan keperawatan yang telah dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap pengkajian keperawatan,

merumuskan diagnosis keperawatan, menentukan intervensi, melakukan

implementasi, serta evaluasi dan dokumentasi.

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan pengumpulan, pengaturan, validasi informasi yang

sistematis dan berkesinambungan. Pengkajian harus dilakukan secara

komprehensif meliputi aspek biologis, psikologis, sosiologis maupun spiritual

klien. Ada empat jenis pengkajian yaitu pengkajian awal, pengkajian yang

berfokus pada masalah, pengkajian kegawatdaruratan dan pengkajian

kembali dengan jarak waktu tertentu. Metode yang digunakan dalam

pengumpulan data adalah observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan

studi dokumentasi (Kozer dan Erb, 2010).

Menurut Yasmara (2016) data yang sering muncul pada pengkajian luka

system integument adalah rubor atau kemerahan pada luka, bengkak pada

area luka, CRT > 3 detik, pasien meringis kesakitan, peningkatan suhu

52
 53

tubuh, penurunan rentang gerak pada area yang sakit, perubahan cara

berjalan. Pada pemeriksaan diagnostik biasanya ditemukan peningkatan

leukosit, anemia dan trombositopenia serta penurunan kadar protein darah.

B. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah fase kedua dari proses keperawatan. Pada

fase ini menggunakan ketrampilan berpikir kritis untuk

mengintrepesentasikan data pengkajian dan mengidentifikasi kekuatan dan

kelemahan klien. Terdapat lima tipe diagnose keperawatan yaitu diagnosis

aktual, diagnosis resiko, diagnosis sejahtera, diagnosis keperawatan

kemungkinan dan diagnose syndrome (Kozier dan Erb, 2010).

Menurut NANDA 201 diagnosis keperawatan yang muncul untuk penderita

ulkus diabetis adalah:

1. Gangguan integritas kulit berhubugan dengan adanya gangre pada

ekstremitas

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

3. Ketidakseimbang nurtisi kuarang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorsi zat zat gizi berhubungan

dengan faktor biologis

4. Resiko infeksi berhubungan dengan tingginya kada gula darah

5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

pengaturan

6. Resiko cidera berhubungan dengan retinopati

7. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan asupan diet

berkuran
 54

Sedangkan diagnosis yang muncul pada pasien Ny S dengan ulkus adalah :

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis dibuktikan dengan Ny mengatakan

nyere sudah 4 hari yang alu, Ny S emngatakan mengatakan nyeri saat

bergerak, nyeri di punggun dengan skala nyeri

2. Kerusakan integritas jaringan b.d DM dibuktikan dengan pasien terdapat

luka di punggu hari ke 1 terletak di punggu

3. Defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan dibuktikan dengan Pasien

mengatakan saat mandi masih dibantu keluarganya, untuk miring masih

sakit dan badannya lemas, Pasien terlihat lemas, keadaan aktivitas

dibantu.

4. Ketidakstabilan glukosa darah b.d asupan diet kurang dibuktikan dengan

pasien mengatakan mengalami gula tunggi, gula darah pasien 533

mg/dl

bandinkan antara keseasuaian teori dan praktek yang di lakukan terdapat

perbedaan diagnosis yang muncul. Diagnosis keperawatan yang sesuai

antara teori dan praktek adalah nyeri akut, gangguan integritas kulit dan

ketidakstabilan glukosa darah.

Diangnosis keperawatan resiko infeksi tidak muncul pada kasus Ny S

karena infeksi telah terjadi pada kasus ditandai dengan terdapat luka di

punggung dan peningkatan kadar leukosit yaitu 25.03 ribu/mmk

 55

C. Rencana dan Tindakan Keperawatan

Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh pertimbangan

dan sistematis dan mencakup pembuatan keputusan dan penyelesaian

masalah. Dalam perencanaan, perawat merujuk pada data pengkajian klien

dan pernyataan diagnosa sebagai petunjuk dalam merumuskan tujuan klien

dan merancang intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencegah,

mengurangi atau menghilangkan masalah kesehatan klien. Intervensi

keperawatan adalah setiap tindakan berdasarkan penilaian klinis dan

pengetahuan yang perawat lakukan untuk meningkatkan hasil pada pasien

(Kozer dan Erb, 2011).

Rencana keperawatan disusun berdasarkan teori rencana keperawatan yang

meliputi : observation, nursing, education, dan colaboration. Sedangkan

implementasi dibuat berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat antara

lain.

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis nyeri seperti tertusuk pada sekitar

punggu dengan skala 4, pasien tahu penyebab awal nyerinya, pasien

ingin nyeri berkurang, pasien tampak menahan sakit.

a. Kaji TTV tiap 4 jam

b. Awasi dan panntau tanda tanda vital

c. Berikan posisi nyaman pada pasien

d. Berikan ketorolak 2x30 mg jam 08.00 dan 20.00 secara IV.

Dalam perencanaan penulis terdapat penggantian terapi ketorolak injeksi

menjadi metformin tablet.

 56

2. Kerusakan integritas jaringan b.d DM luka kemerahan dan kotor

a. Kaji keadaan luka setiap pagi

b. Lakukan perawatan luka

c. Berikan Obat 08.00 dan 20.00

Tindakan perencanaan yang dibuat penulis belum terlaksana semua, yaitu

mengajarkan merawat luka pada keluarga maupun pasien dikarenakan

kondisi pasien atau keadaan luka yang belum memungkinkan untuk

diajarkan perawatan luka. Dalam perencanan yang dibuat penulis dalam

perencanaan diagnona mual sudah terlaksana semuanya.

3. Defisit perawatan diri: mandi b.d kelemahan dibuktikan dengan pasien

mengatakan saat mandi masih dibantu Anak dan perawat, untuk miring

masih sakit dan badannya lemas, pasien terlihat lemas, keadaan aktivitas

dibantu

a. Kaji kemampuan mandi klien setiap shift

b. Bantu pasien mandi

c. Bantu pasien berpakaian

d. Anjurkan pasien untuk mandi sendiri

Semua tindakan yang telah disusun dalam perencanaan diagnosa defisit

perawatan diri : mandi telah dilakukan pada tahap implementasi.

4. Ketidakstabilan glukosa darah b.d asupan diet kurang dibuktikan pasien

mengatakan mengalami gula tinggi sudah 9 tahun, GDS 533 mgdl.

a. Periksa gula darah puasa atau sesaat puasa

b. Anjurkan pasien melapor jika tiba tiba merasa cepat ngantuk

c. Berikan insulin Novorapid 16 unit secara subkutan 08:00 dan 20:00

 57

D. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah

ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju

pencapaian tujuan / hasil, dan keefektifan rencana asuhan keperawatan.

Evaluasi adalah aspek penting dalam proses keperawatan karena

kesimpulan yang ditarik dalam evaluasi menentukan apakah intervensi

keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan atau diubah. Langkah evaluasi

mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil, membandingkan data

dengan hasil, menghubungkan tindakan keperawatan dengan tujuan / hasil,

menarik kesimpulan tentang status masalah, melanjutkan, memodifikasi atau

men gakhiri rencana asuhan klien (Kozer dan Erb, 2011).

Evaluasi keperawatan yang dilakukan yaitu evaluasi proses dan evaluasi

hasil. Evaluasi proses dilakukan setiap akhir tindakan perawatan pasien

yang berfokus pada perubahan perilaku atau status kesehatan pasien.

Sedangkan evaluasi hasil dilaksanakan terus menerus sampai dengan

tujuan tercapai. Dari empat diagnosis keperawatan yang muncul pada Ny S

dan telah dilakukan implementasi keperawatan, sudah teratasi sebagian

diagnosa.Diangnosa yang belom teratasi adalah ketidakstabilan glukosa

darah
 58

E. Dokumentasi Keperawatan

Seluruh kegiatan yang telah dilakukan pada pasien didokumentasikan baik

oleh perawat maupun tenaga medis yang lain. Dokumentasi keperawatan

merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam

melakukakn catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien,

perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan

dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai

tanggungjawab perawat.

Model asuhan keperawatan menurut Nursalam (2012) yaitu Source Oriented

Record Problem Criented Recorad Progress Notes Charting by Exeption,

Problem Intervention and Evaluation, Focus (Process Oriented System),

SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assesment, Plan, Intervention Evaluastion and

Reassesment)

Selama melakukan asuhan keperawatan pada pasien Ny S penulis

menggunakan prinsip dokumentasi diantaranya

1. Mencantumkan tanda tangan dan nama terang dalam setiap tindakan.

Hal tersebut sebagai legal etik perawat dalam mendokumentasikan

setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien. Menurut Potter and Perry

(2013) menyatakan bahwa pendokumentasian yang akurat merupakan

salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkatatan

dengan asuhan keperawatan.

2. Penulisan tanggal, hari dan jam di setiap tindakan yang dilakukan.

 59

3. Jika terdapat kesalahan penulisan dilakukan revisi penulisan dengan

memberikan coret satu atau dua garis dan disertai paraf.

Dokumentasi keperawatan merupakan hasil atau bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan yang baik akan menjadi bukti asuhan

keperawatan yang baik pula yang diberikan perawat kepada pasien.

Didukung oleh teori menurut (Nursalam 2012) menyatakan bahwa

dokumentasi merupakan bukti asuhan keperawatan.