BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai
suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan
berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatas imasalah yang
dihadapiklien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan
yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian
(Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan,
Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien.
Menurut Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
a. Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
b. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
c. Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
d. Kebutuhan akan harga diri
e. Kebutuhan aktualisasi diri
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan
Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada
pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.

1
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Pneumonia Dengan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Di Ruang Oleg RSUD Mangusada Badung Tahun
2018.
1.3 Tujuan Asuhan Keperawatan
Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:
a. Membantu individu untuk mandiri
b. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
c. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatansecara
optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
d. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

2
 BAB II
KAJIAN TEORI
2.1 Teori
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan ketidakmampuan

membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan

napas tetap paten (PPNI, 2017).

2. Penyebab Bersihan Jalan Napas Tidak Efekif

Penyebab Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif disebabkan oleh :

- Fisiologis :

a. Spasme jalan napas

b. Hipersekresi jalan napas

c. Disfungsi neuoromuskuler

d. Benda asing dalam jalan nafas

e. Adanya jalan nafas buatan

f. Sekresi yang tertahan

g. Hiperplasia dinding jalan napas

h. Proses infeksi

i. Respon alergi

j. Efek agianfarmakologis (mis.anastesi)

- Situasinonal :

a. Merokok aktif

b. Merokok pasif

c. Terpajan polutan

3
- Kondisi Klinis Terkait :

a. Gullian barre syndrome

b. Sklerosis multiple

c. Myasthenia gravis

d. Prosedur diagnostic (mis.bronkoskopi, transessophageal, echocardiography,

[TEE])

e. Depresi system saraf pusat

f. Cedera kepala

g. Stroke

h. Kuadriplegia

i. Sindrom aspirasi mekonium

j. Infeksi saluran napas

3. Kriteria Masalah

- Gejala dan tanda mayor :

Subjektif : Tidak tersedia

Objektif :

a. Batuk tidak efektif

b. Tidak mampu batuk

c. Sputum berlebih

d. Mengi, wheezing dan ronkhi kering

e. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

- Gejala dan tanda minor :

Subjektif : dispenea, sulit bicara dan ortopnea

4
 Objektif :
a. Gelisah
b. Sianosis
c. Bunyi nafas menurun
d. Frekuensi napas berubah
e. Pola napas berubah
2.2 Teori Tahapan Proses Keperawatan
A. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis

untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di
hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini
mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan
Masalah kesehatan serta keperawatan.

Tahapan-tahapan Pengkajian :

1. Pengumpulan data
a. Tujuan : Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang
ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil
untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental,
sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data
tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

Jenis data antara lain:

a. Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,

pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna
kulit.
b. Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien,
atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.

Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :

a. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b. Pola koping sebelumnya dan sekarang
c. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e. Resiko untuk masalah potensial
f. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

5
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan
(Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan
medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas. Prioritas
masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut
Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam
kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :

1. Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
2. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
3. Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
4. Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih
tinggi.
5. Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.

C. Perencanaan keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari
status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di
harapkan (Gordon,1994). Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana
perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan

6
dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat
lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan
asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.

D. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan
pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Tahap 1 : persiapan
a. Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
2. Tahap 2 : intervensi
a. Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :
independen,dependen,dan interdependen.
3. Tahap 3 : dokumentasi
a. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

E. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan
antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam
kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah
di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:

1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.

2. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di
rumuskan dalam rencana evaluasi.

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan

sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

7
 2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara
maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal
ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat
data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai
yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana (Suprajitno dalam Wardani,2013) :

1. S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh
keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
2. O: Keadaan objektif yang dapat di identifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif.
3. A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
4. P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

8
 BAB III

PEMBAHASAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

PNEUMONIA DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF DI RUANG OLEG

RSUD MANGUSADA BADUNG

TAHUN 2018

Oleh

KADEK DIKA SASMAYA DEWI

NIM. P07120015009

3.1 kasus

Seorang ibu berusia 57 tahun dengan keluhan sesak dan batuk berdahak datang
kerumah sakit pukul 09.30 wita tampak menggunakan O2 3 liter/menit dengan nasal
canule .

3.2 Proses Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian Dokumentasi
Nama Ny. WL
Jeniskelamin Perempuan
Umur 57 tahun
DS Sesak dan batuk
DO Tampak menggunakanO2 3liter/menit dengan
nasal canule

9
  Klasifikasi
- Data Subyektif : Pasien sesak dan batuk
- Data objektif : Tampak menggunakan O2 3 liter/menit
dengan nasal canule .
 Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS : Pasien sesak dan Bersihan jalan nafas tidak Obstruksi jalan nafas oleh
batuk efektif benda asing yang berhubungan
DO: Tampak dengan pneumonia .
menggunakan
02 3 liter/menit
dengan Nasal canule

 Interpretasidata : Bersihan jalan nafas tidak efetif

 Validasi data : Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan
benda asing yang menghambat jalan nafas .

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasma jalan napas
ditandai dengan pasien mengeluh sesak dan batuk, pasien tampak menggunakan

02 3 liter/menit dengan Nasal Canule.

10
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL (SLKI)
1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN JALAN
Tidak Efektif keperawatan selama ... x NAPAS (I.01011)
berhubungan dengan 24 jam diharapkan Observasi
spasma jalan napas bersihan jalan nafas tidak  Monitor pola nafas  Untuk
efektif meningkat (frekuensi, mengetahui
(D.0149) dengan kriteria kedalaman, usaha pola nafas,
hasil : napas) frekuensi,
1. bersihan jalan  Monitor bunyi kedalaman,
napas napas tambahan dan usaha
- Produksi sputum (mis. Gurgling, nafas pasien
menurun (5) mengi, wheezing,  Untuk
- Tidak ada bunyi ronkhi kering ) mengetahui
napas tambahan  Monitor sputum apakah ada
(wheezing) (jumlah, warna, bunyi nafas
menurun (5) aroma) tambahan saat
- Pola napas pasien
membaik (5) Terapeutik bernafas
- Batuk efektif  Pertahankan
meningkat (5) kepatenan jalan  Untuk
- Frekuensi napas nafas dengan head- mengetahui
membaik (5) tilt dan chin-lift jimlah, warna,
- Dispnea menurun (jaw-thrust jika dan aroma
(5) curiga trauma sputum pasien
servikal

11
  Posisikan semi
fowler dan fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu  Untuk
 Berikan oksigen, memudahkan
jika perlu pasien untuk
Edukasi bernapas
 Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika  Agar pasien
perlu. mengetahui
cara
LATIHAN BATUK mengeluarkan
EFEKTIF (I.01006) secret
Observasi
 Identifikasi
kemampuan batuk

 Monitor tanda dan

gejala infeksi
saluran nafas

12
  Monitor input dan
output cairan  Untuk
mengetahui
Terapeutik kemampuan
 Atur posisi semi- batuk pasien
fowler atau fowler  Untuk
mengetahui
tanda dan
 Pasang perlak dan gejala infeksi
bengkok saluran
dipangkuan pasien pernafasan
yang di alami
pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur batuk
efektif  Untuk
 anjurkan tarik memudahkan
napas dalam pasien dalam
melalui hidung melakukan
selama 4 detik, inspirasi dan
ditahan selama 2 ekspirasi
detik, kemudian  Agar pasien
dikeluarkan dari dan bed pasien
mulut dengan bibir tidak terkena
mencucu cairan dan
(dibulatkan) untuk
selama 8 detik menampung
 Anjurkan bekas cairan
mengulangi tarik

13
 nafas dalam  Agar pasien
hingga 3 kali mengerti cara
 Anjurkan batuk mudah
dengan kuat mengeluarkan
langsung setelah secret
tarik nafas dalam  Agar pola
yang ke-3 nafas pasien
Kolaborasi kembali
 pemberian normal
mukolitik atau
ekspektoran

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa Implementasi Respon Paraf

09.40 Bersihan Jalan MANAJEMEN 1. Pasien
Nafas Tidak JALAN NAPAS mengatakan
Efektif (I.01011) sesak nafas
berhubungan Observasi mulai
dengan spasma  Memonitor pola berkurang .
jalan napas nafas (frekuensi, 2. Pasien
kedalaman, kooperatif
usaha napas) adanya suara
 Memonitor tambahan
bunyi napas (wheezing)
tambahan (mis. dengan adanya

14
 Gurgling, retraksiotot
mengi, dada.
wheezing, 3. Pesien
ronkhi kering ) mengatakan
 Memonitor merasa lebih
sputum (jumlah, nyaman dengan
warna, aroma) posisi yang
telah diberikan
Terapeutik .
 Mempertahanka 4. Pasien sudah
n kepatenan mengeluarkan
jalan nafas secret.
dengan head-tilt
dan chin-lift
(jaw-thrust jika
curiga trauma
servikal
 Memposisikan
semi fowler dan
fowler
 Memberikan
minum hangat
 Melakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
 Memberikan
oksigen, jika
perlu

Edukasi
 Mengajarkan

15
 teknik batuk
efektif

Kolaborasi
 Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
LATIHAN BATUK
EFEKTIF (I.01006)
Observasi
 Mengidentifikas
i kemampuan
batuk
 Memonitor
tanda dan gejala
infeksi saluran
nafas
 Memonitor
input dan output
cairan

Terapeutik
 Mengatur posisi
semi-fowler
atau fowler
 Mepasang
perlak dan

16
 bengkok
dipangkuan
pasien

Edukasi
 Menjelaskan
tujuan dan
prosedur batuk
efektif
 Menganjurkan
tarik napas
dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian
dikeluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
 Menganjurkan
mengulangi
tarik nafas
dalam hingga 3
kali
 Menganjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah tarik
nafas dalam

17
 yang ke-3
Kolaborasi
Memberikan
mukolitik atau
ekspektoran

5. Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan pneumonia yang sesak dan batuk
ditandai dengan batuk tidak efektif dan berkurang
sputum berlebihan . O: Kesadaran compos
mentis dan keadaan
umum lemas
A: Sebagian masalah
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

18
 BAB IV

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Standar praktek keperawatan adalah suatu pernyataan yang menguraikan suatu

kualitas yang diinginkan terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan untuk klien.
Fokus utama standard praktek keperawatan adalah klien. Digunakan untuk mengetahui
proses dan hasil pelayanan keperawatan yang diberikan dalam upaya mencapai
pelayanan keperawatan.
Standar praktik keperawatan merupakan acuan untuk praktik keperawatan
yang harus dicapai oleh seorang perawat dan dikembangkan untuk membantu perawat
melakukan validasi mutu dan mengembangkan keperawatan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

KADEK DIKA SASMAYA DEWI. 2018. KTIGAMBARAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA DENGAN BERSIHAN JALAN
NAFAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG OLEG RSUD MANGUSADA BADUNG .
http://makalahlistavanny.blogspot.com/2015/11/standar-praktik-keperawatan.html

20