48

5. Catatan perkembangan
Nama : Ny. M
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tabel 7. Catatan perkembangan
Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
1 2 3 4
Jumat, 1 S:
24-01- - Klien mengatakan masih batuk dan
2020 sesak
O:
- Klien terlihat masih batuk
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi ke 1,2,3,4,

Sabtu, 1 S:
- Klien mengatakan masih batuk dan
25-01-
sesak
2020 O:
- Klien terlihat masih batuk
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi ke 1,2,3,4,

Minggu, 1 S:
26-01- - Klien mengatakan batuknya mulai
2020 berkurang
O:
- TTV
TD: 120/80mmHg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 49

B. Pembahasan
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan dengan kasus
pnemonia dari tanggal 23-24 Januari 2020 pada Ny. M di Ruang
Kenanga BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
dengan pendekatan proses keperawatan, maka pada bab ini akan
dibahas tentang hasil-hasil data yang ditemui dari pengkajian
keperawatan, masalah keperawatan yang muncul, perencanaan yang
dibuat untuk memecahkan masalah dan pelaksanaan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan, kemudian dari asuhan keperawatan
tersebut dibandingkan dengan konsep keperawatan sesuai dengan bab
II.
Dalam hal ini yang diamati mengenai kesenjangan antara teori dan
kenyataan yang ditulis di lapangan, kemudian faktor yang menghambat
dalam memberikan asuhan keperawatan pnemonia. Dalam
pendokumentasian dilakukan pada setiap tahap proses keperawatan,
maka dalam pembahasan ini akan dibahas serta dijabarkan berdasarkan
tiap tahap keperawatan mulai dari tahap pengkajian keperawatan,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
sebagai berikut :
1. Pengkajian
Menurut Doengos (2002) gejala pnemonia adalah batuk
berdahak, peningkatan suhu, suhu lebih tinggi dari 37,8 C – 40 C,
terdapat suara nafas tambahan, malas dan terjadi penurunan nafsu
makan. Pada saat pengkajian tanggal 23 Januari kepada Ny. M. di
ruang Kenanga BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas didapat data sebagai berikut : pengkajian tanggal 22 jauari
2020 klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien demam,
batuk dan sesak nafas, selama dirumah 2 minggu. Hasil
pemerikasaan tanda, nadi 74 kali/ menit, respirasi 25 kali/menit, suhu
37,50 C,
 50

Dari hasil pengkajian tersebut didapatkan adanya persamaan

yaitu keluhan batuk berdahak, sesak nafas, demam. Tidak semua
pengkajian sama dengan teori hal ini dipengaruhi karena keadaan
setiap orang berbeda-beda dan masing-masing orang memiliki respon
yang berbeda terhadap suatu penyakit.
2. Diagnosa keperawatan
Secara umum diagnosa keperawatan pada klien dengan kejang
demam yang dijumpai menurut Doengos (2002) adalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi mekanik dari jalan nafas oleh sekret, proses inflamasi,
peningkatan produksi secret
b. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
c. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan penyakit yang
diderita
d. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan kehilangan cairan
f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk
g. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia dan intake inadekuat
h. Kurang pengetahuan orang tua tentang proses penyakit
berhubungan dengan kurang informasi
Diagnosa keperawatan yang penulis peroleh dari data pengkajian
keperawatan pada Ny. M adalah :
a. Ketidakfektipan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Adanya
Penumpukan Sekret
b. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis
c. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Proses Penyakit
Dibagian diagnosa keperawatan ini terdapat semua sesuai dengan
konsep teori yang dipakai. Adapun sedikit perbedaan antara teori dan
di lapangan hal ini karena adanya respon yang berbeda antar tiap
 51

individu walaupun dengan penyakit yang sama serta tidak ada data
yang menunjang untuk diangkat diagnosa keperawatan yang lainnya.
3. Perencanaan Keperawatan
Penentuan prioritas masalah keperawatan dalam hal ini
disesuaikan menurut Hirarki Maslow yaitu kebutuhan dasar dan
keadaan yang mengancam. Dalam pembuatan perencanaan
keperawatan pada kasus Ny. M penulis berpedoman pada
perencanaan menurut Doengoes (2002), dengan memperhatikan
kondisi klien, fasilitas yang tersedia diruangan dan berkolaborasi
dengan tim kesehatan lainnya.
Sebagian rencana yang dibuat pada Ny. M memiliki kesamaan
dengan teori pada Bab II, akan tetapi ada juga rencana yang berbeda
hal ini disesuaikan dengan kondisi klien tersebut
Rencana asuhan keperawatan ini ditulis dengan
memperhatikan syarat-syarat penulisan rencana keperawatan, yaitu
menggunakan kalimat instruksi yang ringkas, tegas dan mudah
dimengerti dan dicantumkan pada format yang telah ditentukan.
Tujuan dibuat dengan memenuhi syarat SMART (spesific,
measurable, achiviable, realistic, and time bound) dengan kriteria hasil
yang jelas yaitu dapat diukur dan diobservasi.
4. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
perencanaan yang dibuat sebelumnya dengan mengupayakan rasa
aman, nyaman dan mempertimbangkan keselamatan klien.
Selama pelaksanaan keperawatan penulis tidak mendapatkan
hambatan. Faktor pendukung terlaksananya tindakan keperawatan
adalah sikap klien dan keluarga yang kooperatif, fasilitas diruangan
yang mendukung, tenaga perawatan dan tim kesehatan lainnya yang
dapat bekerja sama dengan baik dan program pengobatan dan
asuhan keperawatan pada Ny. M.
 52

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauh mana
tujuan tersebut tercapai. Bila ada tujuan yang belum tercapai maka
dilakukan pengkajian ulang, kemudian disusun rencana dan
dilaksanakan dalam implementasi kemudian dievaluasi kembali
sampai tujuan tersebut tercapai (Nursalam, 2009)
Evaluasi sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat,
dari implementasi yang telah dibuat pada Ny. M didapat evaluasi
sebagai berikut :
a. Diagnosa 1
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
Adanya Penumpukan sekret sebagian teratasi ditandai dengan
klien engatakan sesaknya berkurang ,nadi 76 kali permenit
respirasi 22 kali permenit, suhu 36,60 C.
b. Diagnosa 2
Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis teratasi
sebagian ditandai dengan klien mengatakan nyeri nya berkurang.
c. Diagnosa 3
Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Proses Penyakit
teratasi sebagian ditandai dengan klien mengatakan tidurnya
nyenyak saat malam hari.
Dari 3 (tiga) masalah diatas 3 (tiga) masalah aktual teratasi sebagian
Dengan tercapainya evaluasi yang sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil yang mendukung oleh faktor kerjasama klien maupun tim
kesehatan lainnya, sedangkan faktor penghambat adalah
keterbatasan waktu dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.