ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN
DIAGNOSA MELENA
DI RUANG INTERMEDIATE
RSUD POLEWALI MANDAR

DI SUSUN OLEH :

Mukarrama
( B0217315 )

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2021

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala yang
memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan perawat berdasarkan
pendidikan dan pengalamanya mampu diakui, diizinkan dan bertanggung gugat untuk
mengatasinya.
Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada pasien melena
antara lain :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
B. Rencana Keperawatan
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan melena adalah sebagai berikut :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, keseimbangan cairan dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic,
intake dan output balance, bab normal.
Rencana tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan membantu
menentukan kebutuhan penggantian.
b. Awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal, dan
control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.
c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat
tanpa gangguan.
 Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan terkanan intra abdominal dan dapat
mencetuskan perdarahan lanjut.
d. Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit.
Rasional : menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.
e. Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan infuse sekunder
terhadap hipovolemia.
f. Observasi tanda-tanda syock.
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari.
Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan mengatasi terjadinya
dehidrasi.
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti perdarahan.
Rasional : untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian darah lengkap segar / kemasan sel
daraha merah.
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut, karena darah
simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat diatasi.
Kriteria hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan
meningkat, peningkatan BB meningkat.
Rencana Tindakan
a. Timbang BB setiap hari.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan therapy.
b. Berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering.
Rasional : buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin berhubungna
dengan peningkatan tekanan intra abdomen
c. Bantu pasien dan dorong pasien untuk makan.
Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik keluarga terlibat
ketika pasien makan.
d. Awasi pemasukan diet.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan defisiensi.
e. Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai obat antiemetic.
Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan
pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang.
Kriteria hasil :klien menunjukkan postur tubuh rileks, dan mampu tidur atau
istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala
nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan
dan terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional : membantu
dalam membuat diagnosa dan kebutuhan therapy.
c. Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis : antasida.
Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan menetralisir
kimia.

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan kecemasan dapat tertasi ( pasien tenang).
Kriteria Hasil : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang
 tepat, menunjukkan rileks dan laporan ansietas menurun.
Rencana tindakan
a. Awasi respons fisiologis, misal : takipneu, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi
kesemutan.
Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga
berhubungan dengan kondisi fissik/status syok.
b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata, perilaku
melawan.
Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien akan merasa tak
terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic.
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan
memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep.
d. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi.
Rasional : belajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipovolemia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, klien menunjukkan perfusi jaringan yang
adekuat.
Kriteria Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil,
pengisian kapiler baik, membrane mukosa merah muda, lemas ( -
).
Rencana Tindakan
a. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membrane mukosa.
b. Rasional : memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan kebutuhan intervensi.
c. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional : meningkatkan ekspansi
paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.
 d. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori,
bingung.
e. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau
defisiensi vitamin B12.
f. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat hangat
sesuai indikasi.
g. Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan
pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk
menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
h. Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
i. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan / respons terhadap
alergi.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...menit, diharapkan, pengetahuan klien
bertambah.
Kriteria Hasil : Klien mengerti dan memahami penyakitnya.
Rencana Tindakan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien.
b. Rasional: untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang penyakitnya.
c. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal.
d. Rasional : mempermudah klien menerima informasi tentang penyakitnya.
e. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan.
f. Rasional : mengetahui sejauh mana klien dapat menerima dan mengerti penjelasan
tentang penyakitnya.
g. Diskusikan pentingnya menghentikan merokok.
h. Rasional : penyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang merokok,
khususnya yang diterapi dengan Tagamet. Merokok juga berhubungan dengan
peningkatan resiko terjadinya/ berulangnya ulkus peptikum.