BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMAE PENGKAJIAN

a.Aktivitas dan istirahat Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur. b.Sirkulasi Palpitasi, nyeri dada, perubahan tekanan darah. c.Eliminasi Perubahan dalam eliminasi defekasi juga miksil. d.Nutrisi Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, muntah dan perubahan berat badan. e.Neoru sensori Nyeri kepala yang hebat, syncope. f.Kenyamanan Timbulnya nyeri dada. Kaji tingkat nyeri dengan P. Q. R. S. T. g.Respirasi Riwayat merokok, terpapar asbes. h.Interaksi sosial Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol. i.Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita kanker payudara. j. Studi diagnostic CT Scan: Untuk mengidentifikasi dari adanya metastase. Biopsi: dilakukan untuk memastikan diagnosa. Tumor marker: Cardiogenic embrionic antigen (CEA), Prostate spesifik antigen (PSA). Rontgen dada: mungkin di dapatkan adanya metastase ke thorak.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN a.Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga. b.Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker. c.Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika. d.Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri. e.Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif. f.Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi. g.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive h.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. INTERVENSI 1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga. Tujuan :setelah dilakukan ytindakan keperawatan selama 2x24 jam paien mengurangi rasa cemasnya Krieteria hasil : -Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif. -Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan. Klien dapat

INTERVENSI a. Tentukan pengalaman klien a.

RASIONAL Data-data mengenai pengalaman klien

sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.

sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.

b.

Berikan informasi tentang prognosisb. secara akurat.

Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.

c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan. e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.

Dapat menurunkan kecemasan klien.

Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.

Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.

f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.

Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.

g. Berikan lingkungan yang tenang dan g. Memberikan kesempatan pada klien untuk nyaman. berpikir/merenung/istirahat. h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker.

Tujuan :setelah dilakukan tndakan keperawatan selama 2x 24 jam Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas. -Melaporkan nyeri yang dialaminya -Mengikuti program pengobatan -Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang INTERVENSI Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya. RASIONAL Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi. mungkin

a.

b.

c.

Untuk meningkatkan kenyamanan dengan Berikan pengalihan seperti reposisi mengalihkan perhatian klien dari rasa dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV. nyeri. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutic. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran. Untuk mengatasi nyeri.

d.

e.

f. g.

Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri. Tujuan : setelah melakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi. Kriteria hasil : - Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat - Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya INTERVENSI a. Monitor intake makanan setiap a. hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. b. Timbang dan ukur berat badan, b. ukuran triceps serta amati penurunan berat badan. c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis. d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien. e. Kontrol faktor lingkungan sepertie. bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas. f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan f. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. Agar klien merasa seperti berada dirumah d. Kalori merupakan sumber energi. c. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk. RASIONAL Memberikan informasi tentang status gizi klien.

bersama teman atau keluarga. g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan. h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien. Kolaboratif a. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan i. albumin. b. Berikan pengobatan sesuai indikasi c. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus. j. h. g.

sendiri.

Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.

Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).

Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.

k.

Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.

4.Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti

intruksi/pencegahan komplikasi. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap. Kriteria hasil :

- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut. - Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan. - Bekerjasama dengan pemberi informasi. INTERVENSI a. Review pengertian klien dan a. RASIONAL Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.

keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya. b. Tentukan persepsi klien tentang b.

Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.

kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker. c. Beri informasi yang akurat dan c.

Membantu klien dalam memahami proses penyakit.

faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan. d. Berikan bimbingan kepada d.

Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.

klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien. e. Anjurkan klien untuk e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.

memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya. f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal. g. Anjurkan klien untuk mengkaji g. f.

Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.

membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.

h.

Meningkatkan integritas kulit dan kepala.

h.

Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.

5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi. Tujuan : -Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi -Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal. -Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut. INTERVENSI RASIONAL a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan. b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.

saat pertemuan dengan klien dan secara periodik. b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah. c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine. d. Intruksikan perubahan pola diet c.

Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.

misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras. d. e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral. Kolaboratif f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, f. topikal lidocaine, antimikrobial e.

Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.

Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.

mouthwash preparation. h. Kultur lesi oral.

g.

Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.

h.

Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.

6.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif Tujuan : - Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi - Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal

INTERVENSI a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama. b. Jaga personal hygine klien dengan baik.

RASIONAL a. Mencegah terjadinya infeksi silang.

b. Menurunkan/mengurangi adanya c. Monitor temperatur. organisme hidup.

d.

Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi. c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi. d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi. e. Mencegah terjadinya infeksi.

e.

Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur. Kolaboratif

f.

Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.

g.

Berikan antibiotik bila diindikasikan.

f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi. g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.

7.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. Tujuan : - Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik - Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan

INTERVENSI a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka. b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk b. bagian yang gatal. c. Ubah posisi klien secara teratur. c. a.

RASIONAL Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.

d.

Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.

d.

Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif

8.Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika. Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil Kriteria hasil : - Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya - Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat. - Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif. - Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.

INTERVENSI a. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif. a.

RASIONAL Perasaan empatik dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.

b.

Berikan dorongan pada klien untuk b. mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.

Perasaan yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.

c.

Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya. c. Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi diri dalam menerima dirinya. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.

d.

Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri d.

melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral. e. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal

perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan e. untuk mendiskusikan masa depan. f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan. g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional. f. Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambut. g. Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif. Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.

EVALUASI Seorang perawat harus mampu menafsirkan hasil evaluasi dari masalah keperawatan klien yaitu sebagai berikut : 1. Tujuan tercapai Bila klien menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

2. Tujuan tercapai sebagian Bila klien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. 3. Tujuan tidak tercapai Bila klien menunjukkan tidak ada perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan ansietas hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan rentang perasaan yang tepat. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan nyeri hasil yang diharapkan yaitu mengekspresikan penurunan nyeri. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit hasil yang diharapakan yaitu menunjukkan perilaku/tehnik untuk meningkatkan penyembuhan/mencegah komplikasi. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan gangguan citra tubuh hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan gerakan ke arah penerimaan diri dalam situasi pengenalan dan ketidaktepatan perubahan dalam konsep diri tanpa menegatifkan harga diri. Untuk diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi, menunjukkan tehnik yang memampukan melakukan

aktivitas. Untuk diagnosa keperawatan kurang perawatan diri hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan pencapaian perawatan diri hingga tingkat yang paling tinggi. Untuk diagnosa keperawatan kurang pengetahuan hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan pemahaman proses penyakit dan pengobatan melakukan prosedur yang perlu dengan benar dan menjelaskan alasan tindakan.