KASUS ASKEP NUTRISI PADA PASIEN

CA MAMMAE

D
I
S
U
S
U
N
OLEH:

YENI NOVITA SINAGA

P07520114109
KELAS:I-C

POLTEKKES KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN
2014/2015
LANDASAN TEORITIS
Definisi

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh

berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu

tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian

tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun diatas tulang

belikat. Selain itu, sel-sel kanker bisa bersarang ditulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang

berubah menjadi ganas. Kanker payudara adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal yang

cenderung menginvansi jaringan disekitarnya dan menyebar

Etiologi

Penyebab spesifik kanker payudara belum diketahui secara pasti. Namun beberapa factor

resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu:

1.      Riwayat pribadi kanker payudara beresiko mengalami kanker payudara sebelahnya.

2.      Tinggi melebihi 170 cm

Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan

lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetic (DNA) pada

sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.

3.      Masa reproduksi yang relative panjang

∙         Menarche (menstruasi) pada usia muda sebelum usia 12 tahun..

∙         Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun).

∙         Wanita yang belum mempunyai anak, lebih lama terpapar dengan hormone esterogen relative

lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.

4.      Kehamilan dan menyusui

Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.

5.      Riwayat tumor payudara.

6.      Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masalah pubertas dan sebelum usia 30 tahun.

7.      Kontrasepsi oral.

8.      Wanita gemuk (obesitas)

Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula.

9.      Preparat hormone estrogen

Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun.

10.  Factor genetic

Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 x lebih besar pada wanita yang ibunya atau

saudara kandungnya menderita kanker payudara.

11.  Alcohol.

12.  Tidak pernah melahirkan anak.

13.  DES (dietilstilbestrol).

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita

kanker payudara.

14.  Stres hebat

Landasan Teoritis Keperawatan

Pengkajian
Aktivitas Istirahat

Data subjek : Masih memerlukan bantuan untuk BAB, BAK, dan kebersihan

diri/personal hygiene.

Gelisah dan susah tidur malam hari atau adanya factor yang mempengaruhi

tidur, ansietas.

Data objek : Bau badan tidak sedap, mata merah, konjungtiva pucat, BB turun.

Makanan/Cairan

Data subjek : Kebiasaan diet buruk, misal rendah serat, tinggi lemak, bahan pengawet.

Data objek : Kehilangan napsu makan, perubahan berat badan, berkurangnya massa

otot, perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema, mual, muntah.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.      Membantu pasien/orang terdekat menerima stress situasi/prognosis.

2.      Mencegah komplikasi.

3.      Membuat program rehabilitasi individual.

4.      Memberikan informasi tentang penyakit, prosedur, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

TUJUAN PEMULANGAN

1.      Menerima situasi secara nyata.

2.      Komplikasi dicegah/minimal.

3.      Program latihan dilakukan.

4.      Proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis, dan program terapi dipahami.

2.2.2    Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1.      Diagnosa Keperawatan :

Takut dan koping tidak efektif berhubungan dengan diagnosis kanker payudara, pengobatan, dan

prognosisnya.

Hasil yang Diharapkan/Kriteria evaluasi pasien :

-          Penurunan stress emosional, ketakutan, dan ansietas.

-          Klien dapat mengerti tentang penyakitnya.

Intervensi/Implementasi Keperawatan Rasional

    Mulai lakukan persiapan emosional pasien     Hal ini memberdayakan pasien untuk

(dan pasangannya) secepat setelah ia mengerahkan respons koping.

diinformasikan tentang diagnosis tentative.

    Kaji :

  Pengalaman pribadi klien dan pengetahuan     Factor-faktor ini sangat mempengaruhi

tentang kanker payudara. perilaku dan kemampuan pasien menghadapi

  Mekanisme koping saat krisis diagnosis, pembedahan, dan pengobatan

  System pendukung tindak lanjut. Jika pasien mempunyai saudara

  Perasaan mengenal diagnosis. atau teman dekat yang meninggal akibat

kanker payudara, kemungkinan ia akan

berespons secara berbeda dari pasien yang

mempunyai teman yang selamat dari kanker

payudara dan mempunyai kualitas hidup yang

sangat baik.
    Informasikan pasien tentang riset terakhir     Pilihan-pilihan yang meningkat dan

dan modalitas pengobatan terbaru mengenai perbaikan hasil baik secara statistic maupun

kanker payudara. secara kosmetik sangat mengurangi ketakutan

dan meningkatkan penerimaan rencana

pengobatan.

    Uraikan pengalaman-pengalaman yang akan     Ketakutan akan ketidaktahuan menurun.

dialami pasien untuk mengajukan pertanyaan.

    Lengkapi pasien dengan sumber-sumber

yang tersedia untuk memfasilitasi     Informasi tentang prostetik baru, spesialis

penyembuhan. rekonstruksi, dan sumber-sumber lainnya

menguatkan bahwa perhatian yang besar telah

diberikan pada metode pengobatan terbaru

untuk kanker payudara.

2.      Diagnosa Keperawatan :

Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,

infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker.

Kriteria Hasil yang Diharapkan/Kriteria evaluasi pasien :

-          Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas.

-          Melaporkan nyeri yang dialaminya.

-          Mengikuti program pengobatan.

-          Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang

mungkin.

Intervensi/Implementasi Keperawatan Rasional

    Tentukan riwayat nyeri : lokasi, frekuensi,     Informasi memberi data dasar untuk

durasi intensitas. mengevaluasi kebutuhan/keefektifan

intervensi.

    Evaluasi terapi : pembedahan, radiasi,     Ketidaknyamanan tentang luas adalah umum

kemoterapi. tergantung pada proseduryang digunakan.

    Meningkatkan relaksasi dan membantu

    Beri tindakan kenyamanan dasar (reposisi, memfokuskan kembali perhatian.

gosokkan punggung dan aktivitas hiburan).

    Dorong penggunaan keterampilan     Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi

manajemen nyeri. secara aktif dan meningkatkan rasa control.

    Tujuannya adalah kontrol nyeri maksimum

    Evaluasi penghilangan nyeri nilai aturan obat dengan pengaruh minim pada aksila.

bila perlu.

3.      Diagnosa Keperawatan :

Kerusakkan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan edema di sekitar tumor, ulkus pada

permukaan payudara.

Kriteria Hasil yang diharapkan :

-          Ulkus tidak membesar.

-          Tidak menimbulkan bau yang tidak sedap.

Intervensi/Implementasi Keperawatan Rasional

    Anjurkan menggunakan pakaian lembut dan     Kulit sangat sensitive selama pengobatan dan

longgar pada area tersebut, anjurkan untuk setelahnya.

tidak memakai bra jika menimbulkan

tekanan.

    Cuci kulit dengan segera memakai sabun dan     Mengencerkan obat menurunkan risiko iritasi

air bila agen antineoplastik tercecer pada kulit kulit/luka bakar kimia.

yang tidak terlindungi.

    Ganti balutan/beri perawatan pada kulit yang     Penggantian balutan atau perawatan kulit

terkena serta indikasi. untuk menghindari kerusakan lebih

lanjut/infeksi mempertahankan area bersih

meningkatkan penyembuhan dan

kenyamanan.

    Awasi semua sisi untuk tanda atau infeksi     Mengganggu penyembuhan dimana dapat

luka ; peningkatan edema nyeri. memperlambat karena perubahan disebabkan

oleh kanker.

4.      Diagnosa Keperawatan :

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik

berkenaan dengan kanker.

Hasil yang diharapkan :

-          Diet yang disajikan habis.

-          BB tidak menurun (meningkat sesuai tinggi badan).

Intervensi/Implementasi Keperawatan Rasional

    Pantau intake makanan setiap hari.     Mengidentifikasi kekuatan/defisiensi nutrisi.

    Membantu dalam identifikasi malnutrisi

    Timbang dan ukur BB, TB, dan ketebalan protein-kalori, khususnya bila BB kurang dari

lipatan kulit trisep. Pastikan penurunan berat normal.

badan saat ini. Timbang BB setiap hari atau

sesuai indikasi.     Kebutuhan jaringan metabolic ditingkatkan

    Dorng klien untuk makan diet tinggi kalori begitu juga cairan (untuk menghilangkan

kaya nutrien dengan intake cairan yang produk sisa). Suplemen dapat memainkan

adekuat. Dorong penggunaan suplemen dan peran penting dalam mempertahankan

makan sering dengan porsi kecil dan sedang. masukan kalori dan protein adekuat.

    Keefektifan penilaian diet sangat individual

    Nilai diet sebelumnya dan segera setelah dalam menghilangkan mual pascaterapi.

pengobatan. Berikan cairan 1 jam sebelum Pasien harus mencoba untuk menemukan

atau 1 jam setelah makan. solusi/kombinasi terbaik.

    Dapat mencegah mual muntah, distensi

    Kontrol factor lingkungan, seperti bau busuk berlebihan, dispepsia yang menyebabkan

atau bising. penurunan nafsu makan serta mengurangi

stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan

ansietas.
     Untuk menimbulkan perasaan ingin

    Anjurkan teknik relaksasi visualisasi makan/membangkitkan selera makan.

bimbingan imajinasi, latihan sedang sebelum

makan.     Mual muntah paling menurun kemampuan

    Beri antimetik pada jadwal regular dan efek samping psikologis kemotrapi yang

sebelum/selama dan setelah pemberian agen menimbulkan stress.

antineoplasma dan sesuai.     Individu berespons secara berbeda-beda pada

    Evaluasi keefektifa antimetik. semua otot-otot, antimetik mungkin tiidak

bekerja, memerlukan perubahan atau

kombinasi terapi obat.

    Membantu mengidentifikasi derajat

Kolaborasi : ketidakseimbangan biokimia/malnutrisi dan

    Tinjau pemeriksaan laboratorium sesuai mempengaruhi intervensi diet.

indikasi jumlah limfosit, serum transfenin, )  - Antimetik bekerja untuk mempengaruhi

dan albumin. stimulasi pusat muntah dan kemoresptur.

)  Beri obat sesuai indikasi.     Mencegah kekurangan karena penurunan

    Fenotiazin, proklomperazin, abserpsi vitamin larut dalam lemak.

antidopaminergik : metoklorpamid.     Meminimalkan iritasi lambung dan

    Vitamin : A, D, E, B6 mengurangi resiko ulserasi mukosa.

    Antacid

TINJAUAN KASUS
I.         BIODATA

A.      Identitas Klien

Nama : Ny. R

Tempat/Tanggal Lahir : Binjai, 02 Februari 1968

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Setia Budi No. 88

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. Register : 212

Ruangan/Kamar : Rindu/B2 bedah

Golongan darah : O

Diagnose Medis : Ca Mammae

Tanggal Masuk RS : 01/07/2010

Jam : 10.15 WIB

Tanggal Pengkajian : 02/07/2015

B.       Penanggung Jawab

Nama : Tn. A. Saleh

Hubungan dengan klien : Suami klien

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Setia Budi No. 88

II.      Keluhan Utama

Pembengkakan, nyeri, dan luka yang luas pada payudara kiri.

III.   Resume

Pasien masuk RS 01 Juli 2010 pada pukul 10.15 WIB dengan keluhan pembengkakan, nyeri, dan

luka yang luas pada payudara kiri. TTV: TD: 110/60 mmHg, RR: 24x/i, Pols: 112x/i, T: 37 oC.

IV.   Riwayat Kesehatan Sekarang

1.      Factor Pencetus : Benjolan di payudara kiri

2.      Lamanya keluhan : ± 7 hari

3.      Timbulnya Keluhan : Bertahap

4.      Bagaimana dirasakan :

Pasien merasakan nyeri di seluruh bagian payudara sebelah kiri dan mengeluarkan bau yang

tidak sedap sehingga merasakan mual, muntah, dan tidak nafsu makan.

5.      Bagaimana dilihat :

Pasien tampak gemetar, ketakutan, gelisah, dan meringis kesakitan. Payudara sebelah kiri tampak

membengkak melebihi yang kanan dan lama kelamaan pecah sehingga mengalami ulkus yang

meluas dan tampak memperberat aktivitas pasien dengan sedikit bergerak, badan tampak lemah,

skala nyeri 5-6 (sedang).

6.      Factor yang memperberat :

Anggota tubuh yang mengalami benjolan atau pembengkakan (payudara sebelah kiri).

7.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :

Istirahat.

8.      Upaya yang dilakukan oleh orang lain :

Membawa ke Rumah Sakit.

9.      Diagnose Medik : Ca Mammae

V.      Riwayat Kesehatan yang lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami

a.       Masa kanak-kanak : Demam tinggi

b.      Riwayat kecelakaan : Tidak ada

c.       Pernah dirawat/penyakit : Tidak pernah

d.      Operasi : Tidak pernah

2.      Riwayat alergi

a.       Tipe alergi : Tidak ada

b.      Reaksi : Tidak ada

c.       Tindakan : Tidak ada

3.      Imunisasi : Lengkap

VI.   Kebutuhan Dasar

1.      Pola Nutrisi

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

o
 a. Diet tipe MB MB TKTP

b. Pola diet Diet yang disajikan Diet yang disajikan

habis 1 porsi habis ½ porsi

c. Kehilangan selera makan Tidak ada Berkurang (anoreksia)

d. Mual dan Muntah Tidak ada Ada

e. Frekuensi makan 3x1 3x1

f. Makanan yang disukai Tidak ada yang khusus Tidak ada yang khusus

g. Jumlah makanan 1400 kkal 1000 kkal

h. BB/TB 65kg/170cm 58kg/170cm

2.      Kebutuhan Cairan

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

a. Jumlah minum 1500-2500cc 1000-2000cc

b. Pola minum 5-8 gelas 4-6 gelas

c. Jenis minum Air putih Air putih

d. Minuman yang disukai Teh manis Teh manis

3.      Pola Eliminasi

a.       BAB

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

a. Frekuensi 2x1 2x1

b. Waktu Pagi/Malam Pagi/Malam

 c. Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

d. Konsistensi Lunak Lunak

b.      BAK

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

a. Frekuensi 6x1 hari 5x1 hari

b. Warna Kuning jernih Kuning jernih

c. Bau Khas Khas

d. Jumlah 1500cc 1500cc

4.      Pola Istirahat dan Tidur

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

a. Waktu siang 14.00-16.00 WIB 15.00-15.30 WIB

(2 jam) ( ½ jam)

b. Waktu malam 22.00-05.30 WIB 24.00-05.00 WIB

(7,5 jam) (5 jam)

c. Lama tidur/hari 9,5 jam 5 jam

d. Kesulitan tidur Tidak ada Suara berisik

e. Cara mengatasi Tidak ada Ruangan harus tenang

5.      Kebersihan dan Personal Hygiene

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

o
 a. Pemeliharaan badan (mandi) 2x1 hari 1x1 hari

b. Pemeliharaan gigi dan mulut 2x1 hari 1x1 hari

c. Pemeliharaan kuku 2x1 minggu 1x1 minggu

d. Pemeliharaan rambut 1x2 hari 1x3 hari

e. Hambatan dalam melakukan Tidak ada Adanya luka yang

personal hygiene dibalut oleh perban

6.      Pola Kegiatan/Aktivitas

N Data Sebelum Sakit Sesudah Sakit

a. Olahraga/jenis/frekuensi Tidak ada Tidak ada

b. Kegiatan waktu luang Mengurus pekerjaan Istirahat, makan,

rumah nonton TV

c. Jenis pekerjaan Ibu rumah tangga Ibu rumah tangga

d. Jumlah jam kerja Tidak tentu -

e. Kesulitan/keluhan dalam hal Tidak ada Adanya pembengkakan

di payudara kiri

memberatkan pasien

beraktiivitas dengan

sedikit bergerak.

VIII.       Riwayat Lingkungan

a.       Kebersihan lingkungan rumah : Bersih

b.      Bahaya : Jauh dari bahaya

c.       Polusi : Tidak ada polusi

IX.        Riwayat/Keadaan Psikososial

1.      Psikologis

∙         Persepsi terhadap penyakit : Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.

∙         Konsep diri : Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya.

∙         Emosi : Stabil

∙         Adaptasi : Dapat beradaptasi pada lingkungan.

2.      Social

∙         Hubungan antara keluarga : Baik

∙         Hubungan dengan orang lain : Baik

∙         Perhatian terhadap lawan bicara : Baik

∙         Kegemaran : Tidak ada

∙         Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia

3.      Spiritual

∙         Pola ibadah : - Sebelum masuk RS : kadang-kadang

- Sesudah masuk RS : semakin sering

∙         Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.

X.       Pengkajian Fisik

Tanda-tanda Vital : TD : 110/60 mmHg

 RR : 112x/i

Pols : 80x/i

Temp : 37oC

TB : 170 cm

BB : 58 kg

Kepala : Bentuk : Lonjong

Ukuran : Normal

Posisi : Tegak

Warna dan bentuk rambut : Hitam dan ikal

Kebersihan kulit kepala : Kurang bersih

Mata/penglihatan : Bentuk : Simetris

Sclera : Icterus

Konjungtiva : Anemis

Pupil : Tidak ada kelainan

Posisi : Simetris kanan kiri

Ketajaman penglihatan : Baik, normal 6/6 artinya seorang dapat

: Pola BAB : 2 kali dengan konsistensi feses lunak.

Riwayat perdarahan : Tidak ada

Pola BAK : 5x1 dengan frekuensi : 300cc 1 kali

BAK

Jumlah urin : 1500cc

Retensi urin : Tidak mengalami retensi urin

 Karakter urin : Kuning jernih

: Warna : Sawo matang

Integritas : Jelek disekitar payudara sebelah kiri

Kelainan pada kulit : Mengalami ulkus disekitar payudara

sebelah kiri.

XI.   Data Penunjang Lain

1.      Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 9,1 gr/dl

Albumin : 2,08 gr/dl

2.      Pada foto thorax : bentuk normal/tidak tampak kelainan.

3.      USG : korteks/medulla baik, pelvio balik tidak melebar, tidak tampak batu.

4.      Pemberian terapi :

∙         Antibiotic (amoxin) 3x500mg

∙         Anti analgetik (as. Mefenamat) 3x500mg

∙         Anti ulsecaria/cimelidin 3x500mg

∙         Sulfas ferosus 2x1

∙         Vit C 2x2

∙         Vitamin : A, D, E, B6

∙         Antacid

∙         Inj. RL 5/5 D5%

ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu Penurunan massa otot Perubahan nutrisi :

makan, mual, dan muntah. dan penurunan BB kurang dari

DO : Pasien tampak lemah. kebutuhan tubuh

  Diet yang disajikan habis ½ porsi

  BB sebelum sakit 65 kg

  BB setelah sakit 58 kg

2. DS : Pasien mengatakan merasa nyeri Ulkus pada Nyeri

diseluruh bagian payudara sebelah permukaan payudara

kiri.

DO : Payudara sebelah kiri tampak

membengkak melebihi yang kanan

dan lama kelamaan pecah.

  Mengalami ulkus yang meluas

  Skala nyeri 5-6 (sedang)

3. DS : Pasien mengatakan daerah ulkus Kerusakan permukaan Kerusakan integritas

mengeluarkan bau yang tidak sedap. kulit/jaringan kulit

DO : Tampak ulkus yang meluas disekitar payudara kiri

disekitar payudara sebelah kiri.

   Integritas kulit disekitar payudara

sebelah kiri jelek

4. DS : Pasien mengatakan takut Ancaman perubahan Takut dan koping

mengahadapi perubahan dalam pada status kesehatan tidak efektif

tubuhnya.

DO : Pasien tampak gemetar,

ketakutan, dan gelisah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1.      Nyeri berhubungan dengan ulkus pada permukaan payudara ditandai dengan pasien

mengatakan merasa nyeri diseluruh bagian payudara sebelah kiri. Pasien tampak meringis

kesakitan, payudara sebelah kiri tampak membengkak melebihi yang kanan dan lama

kelamaan pecah. Mengalami ulkus yang meluas. Skala nyeri 5-6 (sedang).

2.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan massa otot

dan penurunan BB ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual, dan

muntah, pasien tampak lemah. Diet yang disajikan habis ½ porsi, BB sebelum sakit 65 kg,

BB setelah sakit 58 kg.

3.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit/jaringan disekitar

payudara kiri ditandai dengan pasien mengatakan daerah ulkus mengeluarkan bau yang tidak

sedap. Tampak ulkus yang meluas disekitar payudara sebelah kiri. Integritas kulit disekitar

payudara sebelah kiri jelek.

4.      Takut dan koping tidak efektif berhubungan dengan ancaman perubahan pada status

kesehatan ditandai dengan pasien mengatakan takut mengahadapi perubahan dalam

tubuhnya. Pasien tampak gemetar, ketakutan, dan gelisah.

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

O KEPERAWATAN

1 Dx I Nyeri teratasi 1. Kaji lamanya 1. Membantu dalam

mengidentifikasikan
Kriteria hasil : nyeri,lokasi dan
derajat kedaknyamanan
- Keadaan umum faktor penyebab dalam mengatasi nyeri
membaik terjadinya nyeri 2. Memantau perubahan
keadaan umum pasien
- Tanda-tanda vital 2. Observasi akibat dari gangguan
dalam batas rasa nyaman nyeri
tanda-tanda vital
normal 3. membantu klien
setiap 1 jam; dalam menemukan posisi
3. Bantu klien dalam yang nyaman baginya
4. Digunakan untuk
menemukan rasa
terjadinya inflamasi dan
nyaman edema
4. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
diruetik
2 Dx II Kriteria hasil : 1. berikan posisi 1. membantu klien
-membantu semi fowler dengan dalam mewujudkan rasa
pemulihan dalam beri penyokong di nyaman
waktu yang singkat lengan dan kaki bila Menurunkan drainase
perlu cairan
2.berikan Obat
antibiotik sesuai 2.Diberikan secara
indikasi Profilaksi untuk proses
penyembuhan cepat
 3 dorong dalam 3 agar tidak terjadinya
pemakaian baju penyempitan jaringan
yang tidak sempit,

3 Dx III Kecemasan dapat 1. yakinkan klien 1. Memudahkan dalam

terhadap diagnosis, membantu klien
dan intervensi memberikan yang terbaik
dalam 2. agar klien merasa lebih
penyembuhan berguna dan semangat
2. berikan perhatian dalm proses
kepada klien penyembuhan
3. agar pasien lebih thu
3. dorong dan mengerti dan tidak
pertanyaan dan beri takut lagi sehingga
kesempatan untuk merasa lebih yakin dapat
mengekspresikan disembuhkan
rasa takutnya penyakitnya.
4 Dx IV Informasi yang 1. Kaji proses, 1. mempermudah dalam
dibutuhkan prosedur berkomunikasi agar yang
terpenuhi pengetahuan klien dibicarakan dapat
2. berikan diterima klien dengan
pengetahuan yang mudah.
dasar pada klien 2. Untuk mempermudah
tentang penyakit klien dalam pemahaman
dan pengobatanya. dalam pengobatan
3. diskusikan kepada penyakitnya
klien dan keluarga
tentang pengobatan 3. agar klien dapat
memilih pengobatan
yang sesuai keinginannya

CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGAL NO Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 I Jam 21.00
Mengkaji faktor-faktor
penyebab adanya nyeri
Jam 21.30
Meletakkan kepala dengan
posisi ditinggikan 300
S :-
O : Keadaan umum klien
lemah, klien terbaring lemas;
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

II Jam 22.00 S:-

O : Klien tampak sesak,
 Melakukan observasi A : Masalah jalan napas belum
tanda-tanda vital; TD 100/ 60 teratasi;
mmHg, Pols 86 x/ mnt, Resp Resp 30 x menit
30 x/ mnt, Temp 39,1 0 C P : Intervensi dilanjutkan
Jam 22.30
Mengawasi frekuensi,
kedalaman dan upaya
pernapasan; adanya
penggunaan otot bantu
pernapasan diafragma
Jam 23.40
Mengontrol pemakaian
oksigen 3 ltr/ mnt apakah
dibutuhkan
Jam 00.00
Mempertahankan kepala
tempat tidur tinggi; berikan
posisi semi fowler
Jam 00.15
Menganjurkan klien istirahat
III S: -
Jam 04.00 O : BAK klien berwarna kuning
Mengkaji derajat perifer; pekat, output urine 100 cc
ditemukan adanya edema A : Masalah keseimbangan
pada kedua ekstremitas atas volume cairan dan perubahan
dan bawah gambaran tubuh belum
Melakukan observasi teratasi
tanda-tanda vital; TD 98/ 60 P : Intervensi dilanjutkan
mmHg, Pols 86 x/ mnt, Resp
32 x/ mnt, Temp 39 0 C
Jam 06.30
Memberikan caiaran IVFD RL
30 tts/ mnt
Jam 07.00
Mengukur masukan dan
haluaran cairan ; masukan
1000 cc, keluaran 100 cc
IV S: -
Jam 07.15 O : Klien masih terlihat
Mengkaji kemampuan klien bingung terhadap tindakan
untuk mengatasi bila nyeri yang dilakukan perawat
itu muncul A : kurangnya pengetahuan
Jam 07.30 klien belum teratasi
Memberikan pertanyaan
seeputar penyakit yang p: intervensi dilanjutkan
diderita
2 I Jam 20.45
Mengkaji faktor-faktor
penyebab munculnya nyeri
Jam 21.00
Memberikan posisi semi
fowler dengan bantal
penyokong dikaki dan
dilengan
S :-
O : Keadaan umum klien
lemah, klien terbaring lemas;
A : Masalah nyeri belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Jam 21.15
Melakukan observasi
tanda-tanda vital; TD 100/70
mmHg, Pols 86 x/ mnt, Resp
32 x/ mnt, Temp 38 0 C
Menginjeksi Piracetam 3 gr/
IV + Transamin 500 mg/ IV

Jam 21.55 S:-

2 Mengawasi frekuensi, O : Klien tampak sesak,
kedalaman dan upaya A : Masalah jalan napas belum
pernapasan; adanya teratasi;
penggunaan otot bantu Resp 32 x/ menit
pernapasan diafragma P : Intervensi dilanjutkan
Jam 22.00
Mengontrol pemakaian
oksigen 3 ltr/
Jam 22.10
Mempertahankan kepala
tempat tidur tinggi;
Jam 22.20
Menganjurkan klien untuk
istirahat

3 Jam 05.00 S: -
Melakukan observasi O : BAK klien berwarna kuning
tanda-tanda vital; TD 72/ 52 pekat, output urine 120 cc
mmHg, Pols 86 x/ mnt, Resp A : Masalah keseimbangan
32 x/ mnt, Temp 38,2 0 C volume cairan belum teratasi
Jam 06.00 P : Intervensi dilanjutkan
Berkolaborasi dengan dokter
pemberian cairan parenteral;
IVFD RL 30 tts/ mnt
Jam 06.00
Memandikan klien dengan
air hangat dan mencuci
rambut klien
4 Jam 06.45 S: -
Mengkaji kemampuan klien O : Klien tidak
dalam mengekspresikan rasa menyembunyikan rasa
takut cemasnya
Jam 07.00 A : Masalah belum teratasi;
Membantu klien dalam Klien menangis
memberikan makan MII P : Intervensi dilanjutkan